王华 席新
摘 要：社会医疗资源有限，采用分级制诊疗制度可以调节医疗资源分配，改善医疗资源分配状况。医联体下分级诊疗制度还存在着分级不明确、落实不到位等诸多问题，限制了医联分级诊疗制度的作用发挥。基于医联体下，该文将从分级诊疗制度与现状、医联体发展模式与现状、医联体下的分级诊疗制度实施建议3个方面进行分析，旨在促进分级诊疗制度建设。
关键词：分级诊疗 制度分析 医联体
中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2020）03（c）-0033-02
在1997国家卫生改革文件中就提出了要建立“双向”转诊制度，将社区医疗服务纳入到职工医保体系中，并出台相关文件用于丰富完善该制度内容。随着“双向”转诊制度不断发展，于2006年形成了“分级诊疗和双向转诊制度”，用于改善我国医疗资源分配现状。就此以后，我国一直以来都非常重视发展与建设分级诊疗制度，优化医疗资源使用状况，提升国民医疗水平。
1 分级诊疗制度与现状
分级诊疗制度目的是为了优化医疗资源分配，提升基层医疗就诊率，具体体现在4个方面：双向转诊、加强基诊、一体联动、急慢分治疗，充分利用基层医疗资源，缓解三甲医院就诊压力。但4个方面执行过程中存在着形式化、模糊化等诸多问题，限制了分级诊疗制度医疗资源作用发挥。
1.1 形式化基诊
基层首诊，鼓励患者在基层医疗机构进行首诊，提升基层医疗资源利用率。但在实际执行过程中基层首诊率并不高，更多的是流于表面形式。主要原因为医疗专业水平限制，基层医疗机构由于薪资待遇等问题无法留住高水平医疗人才，导致基层单位医疗机构诊疗技术水平有限，容易出现误诊、低效诊治现象，增加了患者对于基层医疗的不信任感，导致基层首诊率不高。虽然国家出台了一部分管理基层首诊的优化政策，但鼓励效果不足，无法发挥基层首诊作用。例如：由基层首诊转诊后费用相对比较低，部分群众仅到基层首诊开定向转诊单，基层首诊医疗作用价值不高，无法最大化地体现其作用。
1.2 模糊化分级
分级制度实施的关键在于分级，分级不明确就会导致医疗资源分配模糊化，患者依然集中于二、三级医院中就诊。“双向转诊”是实现疾病急慢分制的重要手段，调节患者回流。但该制度实行过程中回流不足，社区医院被纳入到职工医保体系当中，社区卫生服务机构就诊患者向公立医院流入多，回流少。分析主要原因是因为两种医疗机构的公益属性有所差异，社区卫生服务机构主要由国家拨款，而后者需要自负盈亏，因此公立医院即使医疗资源十分紧张，也不会主动推进患者回流工作开展。同时，缺乏相关政策明确规定回流的硬性指标，导致“双向转诊”变“单向转诊”，患者回流效果微弱。从实际情况考虑，公立医院相比于社区卫生服务机构医疗水平更高，患者在能够自行支付医疗费用的情况下多会选择最优医疗机构。
1.3 医疗能力不足
分级诊疗“双向转诊”中存在着患者向下流动困难的问题。究其原因，主要在于基层医疗服务能力不足，导致患者上转容易，下转难，患者流失较为严重。社区医疗服务机构主要存在着硬件与软件方面不足两方面的问题。
（1）硬件方面不足：第一，服务体系不健全，机构面积不达标，标准化建设无法完全达标;第二，医生水平不高，多为全科医生。全科医生缺乏应用的学术地位，为二级学科，相关人才培养不到位。多数社区医院医生学历不高，专业水平不高。第三，药品不健全，基层机构在用药过程中严格执行国家政策，但存在着药品品种不全、目录不统一等诸多问题，导致患者回流时无法享受同等药品医疗服务。
（2）软件方面不足：第一，没有学习平台。基层医生往往是“一次充电，终身放电”，医疗服务服务水平难以提高，甚至滞后于主流诊断方法，加深患者对于社区医疗机构的误解。第二，薪资待遇低。社区医疗机构具有绝大多数基层医疗机构的特点，薪资待遇比较低，无法留住高水平人才。第三，接诊患者人数少。基层医疗机构患者由于接诊人数较少，诊治技术也就得不到提升，医疗经验积累十分缓慢。
1.4 信息阻滞严重
推行分级医疗要确保医疗信息互联，如果患者既往医疗病史、治疗方案无法共享，也就无法将患者分流。主要体现在两个方面：第一，无检验互认机制。患者在实际治疗过程中，经常会出现更换医疗机构后重新进行检验现象。第二，信息不共享。信息化发展有助于提升医疗机构管理效率，增强彼此之间的联系，便于转诊工作开展，对接患者各项信息。多数医疗机构都已经实现了对内信息化管理，但对外医疗信息交接不畅，患者上线转诊机构无法相互调阅医疗信息。
2 医联体发展模式与现状
医联体相比于分级诊疗制度提出比较晚，于2017年《政府工作报告中》提出了医联体发展模式，充分调动各项医疗资源参与到医院联合建设中，发挥三级公立医院的发展带头作用，借助考核机制、激励机制、帮扶机制整体提升医疗水平。在医疗体发展模式下，将医疗机构发展一体化，上下贯彻同一指标，提升医疗专业水平、服务水平、质量标准等。在医疗体发展模式下开展分级诊疗制度，可以从根源上解决分级效果不佳等诸多。在现有医疗资源环境下，构建分级医疗卫生服务体系对于优化资源分配、促进医联体发展意义重大。但与此同时，在医联体建设背景下实施分级诊疗制度，可以解决基层医疗机构水平不高，医院信息阻塞所造成的分级困难。
2011年我国在伤害开展医联体发展模式，统计上海市国家公立医疗机构，并对不同层级醫疗机构进行定位，以三甲医院为驱动力，上下一体发展，提升基层医疗机构业务水平。截止到2019年，我国已有数百个城市进行医联体建设，经过磨合、尝试、总结，大致形成了4种模式：第一种，由市级公立医院牵头，将专业康复机构、护理院、社区医疗卫生机构纳入到其中，共享医疗资源，相互补充其医疗功能。根据相关研究数据调查显示患者向下转移数量可达35%。第二种，医疗共同体，主要通过整合基层资源的方式提升医疗水平，将村、乡、县医疗水平进行优化，实现医疗资源、利益、责任共享，提升基层医疗水平，加快整体分级诊疗制度建设。第三种，专科联盟，根据专科相同性开展区域内特色联盟，加强学术交流，提升诊疗水平。第四种，网络协作，公立资源转过程中存在着地域限制与时间限制，各个医疗机构可以通过网络的形式进行医疗协作，此种方式操作方法相对比较简单，还可以用于协调各个省之间的医疗协作发展。但也应该看到，借助医联体模式推动的功能分级诊疗制度也存在着较为明显的局限性，因此在医联体模式下建设分级诊疗制度还需要结合落实分级诊疗制度过程中存在问题进行改进。
3 医联体下的分级诊疗制度实施建议
医疗主体之间不共享就容易出现各自为政的现象，各个医疗机对于转诊、分流患者兴趣不高，无法充分调动各级机构的参与积极性。弱化公立医院的盈利属性，如收支两条线;加强市场对于基层医疗机构的调控作用，如工资绩效。完善相关的法律法规，从法律上明确医联体合法权利，并给予相应的财务补贴。地方在推行医联体的过程中也能够有章可循。与此同时，改革医保制度，统一药品，实现差异化报销制度。
4 结语
综上所述，医联体有助于推动国家医疗卫生事业发展，提升医疗整体水平，为分级诊疗制度落实提供重要保障。但在医联体发展背景下进行分级诊疗，还需要结合具体的实际情况改善策略。只有如此，才能够真正地推动我国医疗事业发展。
参考文献
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