高矗群 徐颖剑
摘 要：基于西南民族农村地区“医养结合”养老服务现状调研和面临的发展瓶颈分析，在健康促进理论的视角下建议：针对民族农村医养结合养老体系建设具体问题，不断促进相关公共政策的完善;注重医疗卫生资源的下沉和前移，把老年病的预防控制做在前端;为民族老人普及健康相关的基本知识和技能;强化民族农村社区活动，整合医养结合的各种社区资源。
关键词：医养结合;服务体系;健康促进;少数民族
中图分类号：F24 文献标识码：A doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2020.20.044
我国人口老龄化形势日益严峻，“医养结合”成为我国各级政府重点推进的工作目标之一。和汉族地区一样，随着大部分少数民族地区逐步进入老龄化社会，民族老人的医疗、保健、康复服务需求和生活照料需求叠加的趋势日益显著，对“医养结合”同样提出了迫切需求。
1 西南民族农村地区“医养结合”工作现状
1.1 基础设施建设迅速，为“机构层面医养结合”创造了良好条件
“十二五”期间，在全国一盘棋的建设社会化养老服务体系规划和行动下，各级政府加大财政投入，养老机构的建设资金、建成数量和床位数均明显增加。课题组在德钦藏族地区调研了“十二五”期间7个新建（或改建）的养老机构，投入总金额达6044万元，新增床位数745张;在瑞丽（傣族）调研了新建的养老机构2个，资金总投入7020.36万元，新增床位数158张;在黎平县（侗族）调研养老机构5个，机构建设资金总投入1904万元。调研组从贵州省黎平县民政局了解到，黎平县“十二五”期间新建（或改造）养老机17个，其中9个已完工投入使用，床位数达1271张。部分养老机构与周边的医疗卫生机构签订合作协议，为老人就医开通了绿色通道。另外，绝大部分养老机构建立起了相对简单的医务室。通过试点与探索，“机构层面的医养结合”逐渐迈出了第一步。
1.2 医养资源下沉为“社区与居家层面的医养结合”奠定了初步基础
随着医疗卫生服务进一步向社区与家庭延伸，以及民族地区基层农村幸福院和日间照料中心的加快建设，医养资源进一步下沉至民族农村基层社区，为民族农村地区“社区与居家层面的医养结合”奠定了初步基础。课题组调研的黎平县，“十二五”期间共建成村寨级幸福院42个，颇受老人欢迎。幸福院就设在村子里，更贴近村民的日常生活，能让老人“走出家门，不出寨子”，在村级幸福院里接受日间照料、餐饮提供、健康保健等服务，同时更多地融入社会，满足老人心理和精神需求。随着健康中国2030规划的制定与出台，医疗卫生服务进一步延伸到社区与家庭。例如，基本公共卫生服务为65岁以上民族老人建立起了《健康档案》;家庭医生签约服务团队与老年人家庭建立签约关系，种种公共服务都体现了医疗资源逐渐下沉。
2 西南民族农村地区开展“医养结合”存在的问题
2.1 “医养结合”政策体系尚需进一步完善
2015年《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》和2016年《国家卫生计生委办公厅关于印发医养结合重点任务分工方案的通知》等文件为医养结合提供了策略与路径，但还缺乏明确的标准规范与管理制度，导致基层相关部门在积极探索实施医养结合的过程中，无标准可参照，医养结合水平参差不齐、规范性有待提高。各个层面的医养结合发展不平衡，大部分地区把主要的公共资源投入在机构层面的医养结合，有的养老机构类似医疗机构或者托管于医疗系统，也有医疗机构增设养老功能，甚至开办养老机构。但是，民族地区居家、社区层面的医养资源的整合与结合力度不够。
2.2 基层医疗卫生机构“为老”服务能力有限
近年来，由于国家的大量投入与支持，民族农村地区基层医疗卫生服务能力得到了快速发展。但由于人才引入困难、人才流失严重，农村地区老年医疗服务技术薄弱，老年人卫生及照护服务开展率低，导致医疗服务水平得不到群众认可，加上“基层首诊制”未建立，老年人倾向于前往更高级别医疗机构就诊。另外，习惯于“坐等顾客上门”，服务理念和模式单一，功能定位缺乏社区护理，无法满足老年人的多样化需求。其次，健康档案信息网络化程度不够，乡镇卫生院投入了大量精力为老人建立起的纸质健康档案存放于档案柜，管理与查阅不方便，更难实现医疗机构之间的信息共享。
2.3 家庭养老特别缺乏医疗照护方面的指导
调研表明，三个民族的农村地区，家庭功能并未弱化，傳统的养老模式依然在延续。三个民族都至少有96%以上的老年群体仍然是家庭养老。他们的养老资源主要来自于家庭，部分支持来自于亲戚、邻里以及社区。虽然老人真正做到了老有所养，老有所依。但由于缺乏专业机构与技术人员指导，家庭层面的预防、康复和保健照护技能水平有限，家庭照护水平仍有很大的提升空间。大部分群众对于许多容易导致老人失能的慢性疾病，缺乏预防意识与应对技能，容易使老人的晚年生活质量严重下降，同时加重了家庭照护负担。
2.4 社区层面活动有基础但尚缺乏医养资源整合机制
三个民族的农村社区都保存有相对完好的传统文化活动公共空间，侗族的鼓楼，傣族的奘房，藏族的转经塔等，都为老人提供了重要的文化娱乐场所和精神家园。民族农村地区依旧浓郁的传统文化、观念和信仰氛围，以及社区独特的凝聚力等，为社区层面的医养服务提供了良好的群众基础和社区行动机制。其社区功能、群众积极性及活动潜力都不可小觑，可以充分挖掘。另外，“幸福院”“日间照料中心”等社区养老服务和基层医疗卫生服务等资源基本上仍然是分属不同的政府部门和机构，相互之间缺乏融合机制，未能发挥出“1+1>2”的效应，阻碍其融入到医养结合服务当中。
3 民族农村地区推进医养结合的对策
3.1 针对民族农村医养结合养老体系建设具体问题，不断促进相关公共政策的完善
医养结合政策体系仍需要进一步完善，尤其是在社区和家庭层面的医养结合是重点，亟须改变“重机构轻居家”的政策导向，对居家和社区层面的建设应该由“软要求”变“硬指标”。对于目前闲置的许多机构养老资源，需要进一步盘活存量、整合融合提高质量。制定好和不断完善健康相关的公共政策，抓住这个“牛鼻子”，针对民族农村养老体系建设面临的很多困难和问题都会迎刃而解。学界同仁有责任针对民族农村医养结合养老体系建设各种具体问题，有意识地注重政策研究。
3.2 注重医疗卫生资源的下沉和前移，把老年病的预防控制做在前端
面对日益严峻的老龄化形势，民族地区的医疗、卫生、疾病防治以及妇幼保健等子系统都应当围绕着老龄人群的特殊要求，积极调整服务方向。老年病的预防、控制、诊断、治疗、康复，都已经进入了基本公共卫生服务的范畴。国家已经明确了政府购买服务的清单，医疗卫生部门应当根据医养结合的具体要求统筹安排，尽可能的和养老机构进行密切合作甚至无缝对接。医疗卫生系统机构主动和养老机构的服务团队进行多种形式的合作。我国半个多世纪的经验说明，应当注重医疗卫生资源的下沉和前移，面向基层，着眼预防，治未病，把老年病（特别是可能导致民族老人严重失能的心脑血管病、骨关节病等）的预防控制做在前端，这是民族农村地区医疗卫生系统重新定位的重要内容。
3.3 为民族老人普及健康相关的基本知识和技能
医疗卫生机构、养老机构都有责任提供健康教育，要有计划、有组织的走进村寨，向民族老人、子妇和家庭提供预防等常见老年疾病的关键信息，并着力提供重要的生活技能和健康技能，支持个人、家庭和社区的发展，有效维系老人和家人健康和生活质量。例如，传授判断是否脑卒中（中风）的简易方法：让老人“笑一笑，讲讲话，抬抬手”，看其笑容是否自然，讲话是否清楚有逻辑，上肢是否能够轻松活动。这类实用的技能培训，需要迅速从县、乡镇，直到村进行指导和普及。
3.4 强化民族农村社区活动，整合医养结合的各种社区资源
利用已有社区活动空间、社区机制，如最基层的村卫生室、文化室、读书站等，在社区层面开展形式多样的社区活动以促进医养结合。在有条件的地方也可以组织乡镇卫生院和乡镇敬老院，养老院共同联手举办活动。这些得到群众衷心拥护，满足群众需求，面向基层、立足社区的医养结合活动，特别是把生活照料，精神慰藉和长期照护，健康知识及技能普及的社区活动有着强大的生命力。在村寨中积极开展这样的社区性活动，由社区邀请养老系统和医疗卫生系统到社区进行指导，使得原本完全相互独立、相互分立的养老系统和医疗卫生系统紧密结合起来。
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基金项目：云南省教育厅科学研究基金项目“失能老人疾病负担研究”（2019J075）。
作者简介：高矗群（1985-），男，硕士，云南中医药大学讲师，研究方向：卫生事业管理;
徐颖剑（1975-），女，硕士，云南中医药大学讲师，研究方向：卫生经济学（通讯作者）。
