曹旭 张静
摘 要：医院的内部控制制度的建设和完善直接关系着医院的经营效果，本文通过调查问卷对河北省公立医院内部控制现状进行调查，发现河北省公立医院存在内部控制薄弱，风险意识差风险评估机制未建立，控制活动效果有限，信息与沟通不畅通和内部审计力度较弱等问题。针对这些问题，提出了优化内部控制环境，建立风险识别及评估体系，完善关键控制活动，加速信息传递畅通沟通渠道和增强内部监督机构的审计力度等对策建议。
关键词：公立医院;内部控制;问题及对策
中图分类号：F23 文献标识码：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2020.30.051
内部控制是公司治理中非常重要的部分，是公司为了保证战略目标的实现对制定战略、经营活动及事后监督过程中存在的风险加以管理和控制的制度安排。虽然有相应的制度保障，但是制度完善与否有待考察，就国内外存在的很多财务丑闻来看，内部控制制度亟待完善。随着我国经济的发展，人民生活水平提高，对自身身体状况越来越重视，家庭医疗开支增加。医疗服务多元化，这对公立医院是挑战也是机遇。一方面，医患关系紧张，导致公立医院的公信力下降。另一方面，医院在运营中各个环节也容易出现问题。国家卫生监控委网站发布《国家卫生健康委办公厅关于印发公立医院章程范本的通知》（国卫办医函 [2019 ]871号）。通知明确个省级卫生健康行政部门要在2019年12月底前，将试点工作总结报送国家卫生健康委医政医管局。章程中重点是设立纪律检查委员会防治腐败、明确信息管理要求。目前公立医院所面临的内外部环境已经发生巨大变化，而其自身的内部控制缺陷会阻碍其发展。公立医院要以提高自身医疗水平来提升核心竞争力，深化医疗改革的同时，重视医院运营管理，重视内部控制体系的建设，从而提高医院的效益。
在此次疫情中，医务人员的大爱和自我奉献，使人民对医院的认知有很大的转变。以此为契机，本文选择将完善我国公立医院内部控制体系为研究主题，以河北省内的公立医院为样本，分析其现行内部控制实施过程中存在的问题，针对这些问题提出建议，为公立医院的内部控制体系建设与实施尽微薄之力。
1 公立医院内部控制体系建设状况调查
调查问卷的问题设置是分析公立医院内部控制制度制定及落实情况出发，了解河北省公立医院的内部控制现状，分析河北省公立医院内部控制存在的问题。本次设计的调查问卷属于封闭式调查问卷，方便被调查人员回答问题。设计的问题主要为医院内部控制相关问题，问题设置层层递进，即有内部控制制度方面，也有内部控制执行方面，逻辑性强。
调查问卷有两部分：第一部分包括被调查人的职位、职称等基本信息，目的是为了掌握被调查人的基本情况和其对内部控制的了解程度，从而判断此次调查问卷的结果是否有效。第二部分作为调查问卷的主题，是围绕内部控制五要素相关问题进行设计，从而对公立医院内部控制现状进行调查了解。通过发放调查问卷并回收，对调查结果数据进行分析，得出以下结论。
2 公立医院内部控制实施存在的问题
2.1 内部控制环境薄弱
在制衡机制问题方面我国公立医院做的普遍不好，缺乏制衡機制。公立医院归国家所有，由于所有权性质，所有者实质上是不介入医院的经营的，容易造成代理风险。政府、医院及其管理者之间的关系并没有有效构建，所有者、经营者、利益相关者之间的关系并未平衡，监督、决策、执行权并未明确，会形成较高的代理风险。社会群众作为公立医院的利益主体，对公立医院也有监督作用。但是社会群众不能享受公立医院的经营收益，风险也没有人能够承担，并没有能行使利益主体的监督职责。
医院基层工作人员工作积极性不高，相比自己工作量的多少以及其他人的劳动强度，更关注个人的薪酬高低以及横向比较其他医院相同或类似岗位人员的工资水平。除了进行横向比较，医护之前针对对方的薪酬也颇有微词。护士认为医生虽然有技术，但是大部分繁重的体力工作都是由护士承担，并且护理工作也需要技能，工资不应该比医生低。医生会认为护士的工作没有太多技术含量，很多都是熟能生巧，所以护士不应该多拿奖金。另外，医院对行政职能科室和后勤服务部门未实行绩效考核，存在“吃大锅饭”问题。
2.2 风险意识差，风险评估机制未建立
医疗卫生服务风险高、技术高、难度高，是典型的“三高”行业。医疗服务的对象特殊，面对的是生命个体，责任重大，风险系数高。在医院的运营过程中，风险贯穿于始终。医院面临的风险有多方面的，涉及法律、精神、就医环境以及医疗技术等方面。国家出台了《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《医疗事故处理条例》，针对患者日益增强的维权意识，以及社会导向，致使医患关系紧张，医患之间的矛盾很突出，医疗群体面临的风险增加，医院的经营风险升高。面对现实情况，我国大部分医院管理者已经逐步认识到风险管理的重要性和必要性。但是中小型医院缺乏对风险的识别能力，风险控制制度以及医护人员对风险的认知有限。虽然大型医院已经提升了风险防控意识，但是在一些大型医院购置设备类固定资产时，缺乏风险评估意识，没有实施必要的风险防控程序，没有对项目进行可行性分析，对投资效益的产生效果过于乐观，可能会让医院产生偿债风险，导致资金流出现问题，最终给医院造成无法挽回的损失。
大部分医院已经很重视风险评估，以及对经营风险的分析，但是并未建立完整的风险识别、控制执行以及风险防范的措施，员工对防范风险的意识较差，导致不能通过很好的手段解除风险。比如，当出现医患之间矛盾纠纷时，患者处于弱势，可能会寻求媒体人的帮助，但是医疗人员及管理人员作为有限，缺乏沟通意识及方式方法，媒体曝光可能影响医院形象。
2.3 控制活动效果有限
在医院大规模更新采购设备的过程中，虽然有相应的控制流程，但是还会出现一系列的问题。由于前提调研不全面导致一部分设备采购之后使用率低、闲置等现象时有发生。在使用过程中，没有及时了解各科室的需求情况，导致设备在科室之间调配不及时，从而导致资源浪费。在招标之前正常要对三家以上的供应商进行询价，但是由于不专业可能询价演变成市场砍价，也可能导致招标成本增加。
医院的预算管理路径较短，只对职能部门进行统计，并没有将医疗科室纳入其中。在这种情况下，难免会造成预算不准确的现象。除此之外，还会导致科室发展受阻，甚至正常运转都出现问题。另外，公立医院在编制预算时一般采用滚动预算方法，即在上一年数据的基础上乘以一定比例从而得出预算编制年度数据，预算编制方便比较单一。
2.4 信息与沟通不畅通
一些基层医院的信息系统软件的功能有待开发，主要为了提高办公效率以及实现计算机水平而使用，但是软件的管理职能并没有开发利用。有些大型医院对信息系统的利用率较高，但是在使用过程中也会有很多问题，在内部控制方面存在问题，比如未能遵循内部控制不相容职位相分离的要求，不能合理设置权限;或者虽然有内部控制制度规定了相关的流程，但是在实施环节又忽视相应的流程或者执行的不到位;或者违规删除或恶意篡改原始数据，导致系统数据不真实;或岗位职责不明确，导致权利义务无法按规定履行，责任无人分担;甚至有些医院的信息系统由于不及时维护，导致系统存在安全隐患，加之缺乏定期备份数据的政策及执行，当系统出现问题时，数据无法恢复的风险。
2.5 内部控制审计力度较弱
医院内部控制审计力度较弱的原因主要体现在三个方面：第一，缺少良好的指引方案，与内部控制审计的监督作用相关的指南少，不利于内部控制审计人员工作的进行。第二，内部审计程序执行效率较低。医院的内部审计人员基本上都是非审计人员出身，缺少相关的审计知识和方法，再加上工作人员还没有认识到内部审计在内部控制中的作用，对于内部控制审计程序不熟练，执行该项工作过于形式化。此外，随着社会的发展，国家政策法规的变化，医院的上级领导将内部审计工作当作政府审计的完善，内部审计发挥的作用一方面要符合本医院提高经济效益和医疗水平的要求，另一方面还要发挥政府对医院监督的作用，当两者的目的出现不同时，更需要内部审计工作人员有较高的专业技能，尤其是对于网络、计算机和数据分析这方面的技术的运用，审计人员开始使用电脑软件对信息进行处理，这就要求审计人员不仅要熟练使用电脑软件，还要学习审计软件知识，熟练掌握审计程序，这些对审计工作人员来说也是具有挑战性的，然而目前医院的内部审计工作人员的业务素质还不能达到这样的目的。
3 公立医院内部控制实施存在问题的对策
3.1 优化内部控制环境
公立医院的改革受国企改革的影响，引入新的管理模式，设置企业法人管理体制，能够从一定程度上提高公立医院的管理水平和治理水平。目前很多医院还存在最了解医院的基层员工缺乏合理的途径参与管理，而真正的决策部门不了解医院管理的情况，存在这种管办分离的现象会造成管理层做出的决策与医院的实际情况不符的现象。尤其表现在相关控制制度建立的过程，或者虽然有完善的制度，但是执行并没有保障。医院通过借鉴国企的企业法人制度，将董事会和监事会这种形式引入到治理过程中，并且医护人员可以竞聘上岗，运用自己对医院的了解，行使相应的权力，为医院发展做贡献。
医院的薪酬分配制度，应该从传统的“大锅饭”像奖励绩效转变，建立合理的标准，保障医护人员的权益。建立多元分配体制，完善相关制度，使薪酬标准向为医院贡献较大的群体倾斜。
3.2 建立风险识别及评估体系
针对内部风险，医院可以根据以往财务数据及自身情况找出内部控制存在的风险点。运用定性和定量结合的方法进行风险评估和對风险进行分析，划分风险等级，区别对待不同类型的风险。管理者要增强风险意识，提高防范风险的能力。针对外部风险，医院内部应该建立专门的应对机制，相应的还需要有专项治理小组，小组由医院领导作为负责人，组内成员由内部控制关键点的人员参与，制定策略发现及减轻医院面临的风险。
医院应该配备相应的舆情管理负责人，建立相应的舆情预警机制。当有医院的负面报道时，应该第一时间发现，并采取相应的措施还原事情真相，减轻事件对医院的影响。
3.3 完善关键控制活动
公立医院编制全面预算是否科学，取决于预算编制体系以及编制的过程。般运用零基预算编制方法，根据自身的组织框架划分预算部门，各预算部门根据对下一年度经营情况推测，参考以前的财务数据，结果医院的最新规划，科学确定本部门的年度预算。在编制预算时，要确定得到的数据是经过缜密研究的。最终汇总的各部门的预算要经过财务部门的审核，财务人员了解医院本身的财务状况，结合自身情况以及政府部门的相关要求确定年度预算。财务部门确认后的年度预算，应该交给医院董事会审批，最终形成有效的年度预算。年度预算编制完成后，要进行公开。除了保证年度预算的编制过程的科学性，对预算的执行过程也要进行控制。各部门必须按照编制预算时的资金用途使用资金，此项控制由各部门负责人负责。在报销过程中，医院财务部门人员要严格把控，各部门所使用的资金是否符合医院规章制度以及相关的法律法规规定，审核原始单据的真实性，并将其与相关经济事项对应。年终时，财务部门将统计的预算使用情况交给各部门的负责人确认，分析预算使用过程中存在的问题，为编制下一年的预算打基础。
资产管理也是公立医院需要关注的控制点，要建立资产信息系统。医院的存货和固定资产是按照资产的价值大小划分的。存货的管理的对象是药品和药材。药品药材比较特殊，如何存放也是需要关注的点。可以根据其特征，创造适宜的条件存放，根据日常的需求量保持合理的库存储备，或者与供应商签订实时送达的协议，保证医院的正常运转。在固定资产管理的过程中，对重要的医疗仪器重点关注，及时维修与保养。从采购之处进行使用和维护的培训，使用过程中要求使用人按正确的操作指令操作，需要配备专门的人员对其进行维护和保养，及时发现问题解决问题。医院要定期或不定期的对存货和固定资产进行盘点，确保账实相符。
3.4 加速信息传递，畅通沟通渠道
公立医院应该增加对信息系统建设的资金投入，建立一套完整的内部信息系统，加强管理者与基础工作人员，业务科室与行政管理部门之间的紧密联系，使组织的信息流通更加有效。医院可以建立自己的官方网站，给每个员工设置单独的用户名以及密码，每位员工可以自行查阅网站上的信息。目前有些医院提倡无纸化办公，首先将日常办公经济事项处理的流程进行细化，通过聘请专门的软件公司，设计一套符合自己单位的软件系统。在医院日常工作中，通过网络系统处理经营业务事项，及时得到申请和反馈意见，提高工作效率，降低工作成本。在信息系统运行过程中，应当重视信息系统的维护工作，网络安全隐患经常被提及，也时常威胁到医院的信息安全，医院应当投入资金和人员，注重信息系统的日常维护，避免信息系统被不法分子攻击，保护好医院信息系统的安全。
3.5 增强内部监督机构的审计力度
增强内部监督机构的审计力度，第一，需要创造良好的内部审计环境。创造良好的内部审计环境，有利于内审人员工作的顺利进行，而医院内部审计的开展有利于医院的管理，为内部审计工作人员创造好的审计环境，降低医院内部控制风险，促进医院的良性发展。第二，要提高内部审计人员的业务能力，强化审计人员的工作。对于特殊的、大型的和精密的医疗设备，可以分配给专人负责，建立责任制，并对医疗设备设立技术档案，记录和分析其使用情况。定期或者经常性地检查医疗设备使用情况，及时更新和维修，并做好相关的会计记录，将资产从采购、入库、维修和处置的过程全面而又及时地反映在资产管理系统和会计软件系统中，使得资产的信息更加详细。第三，为内部审计增添动力。对于医院内部来说，内部审计人员应该从根本上认识到自己的工作对医院的内部控制和整体运营的重要性，提高工作人员自身的思想意识，自觉为医院的经济效益着想，提高工作积极性，为医院的内部审计增加内在动力。对于医院外部来说，应该多鼓励卫生医疗等协会，正确引导宣传医院内部審计工作对内部控制工作，发挥内部审计的监督与评价作用的同时，还要发挥出其审计咨询的作用，为医院内部审计工作增加外在动力。
医院内审部门按照上级部署和本院的具体情况制定审计计划，计划需得到院长审批。确定计划之后，编制审计工作方案，抽调人员形成审计小组，提前通知被审计部门;被审计部门按照内审要求配合其工作，提供必要的资料。审计小组实施审计的过程中，应该获取充分的审计证据，编制相应的工作底稿，相关内容由被审计部门的负责人签字确认。如果在审计过程中发现问题，可以随时提出意见和建议。
审计终了，出具审计报告，与被审计部门沟通后，报送院长审批，经审批的审计结论和建议，被审计单位必须执行。被审计部门如果有异议，可以在收到审计报告10日内向审计小组提交意见，或者直接向院长提出申诉。医院的审计部门应制定工作计划，按时向院长递交审计报告。医院内部审计部门对相关科室有监督责任，监督其审计意见的落实情况，并将结果形成书面报告。内部审计部门确定重要性水平，对必要的项目实施审计，并对相关工作建立审计档案，按照规定管理。
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