魏国华 王娟
摘 要 随着人们生活水平的提高，病态性肥胖逐年增高。腹腔镜下胃减容手术是肥胖患者继饮食控制、运动疗法控制体重无效的一种选择方法。肥胖患者的麻醉极具挑战性，许多住院医师面对肥胖患者麻醉常常手无所措，目前也缺少相关的教材。南京医科大学第一附属医院每年实施600余例，作为教学医院，笔者积累了丰富的临床教学经验。本文从肥胖患者的麻醉前准备，全身麻醉药物代谢，术中麻醉管理，苏醒期管理对麻醉专业住院医师规范化培训的住院医师的教学做一总结。
关键词 肥胖;胃减容;住院医师规范化培训;教学
中图分类号： R473.6文献标识码： A
DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2020.02.059
麻醉科住院医师规范化培训是培养具备临床能力、终身学习能力和良好的职业素质的创新性人才。医学生的培养至关重要，直接关系到医学未来发展和医疗服务水平。现代医学对医生提出了更高的要求，特别是麻醉医生，不仅要求有合格的理论水平，还需要强硬的临床操作技能和临床思维能力。在我国，近年来肥胖患者的健康问题受到社会的关注。通过腹腔镜下胃减容手术能够获得较好的效果，但是肥胖患者的麻醉极具有挑战性，麻醉医生面临许多问题，如肥胖患者病理生理改变，肺顺应性差;腹腔镜气腹对呼吸循环的干扰等。作为教学医学，笔者积累了丰富的临床经验。本文从肥胖患者进行胃减容手术的麻醉前准备，全身麻醉药物代谢，术中麻醉管理，苏醒期管理对麻醉专业住院医师规范化培训的住院医师的教学做一总结。
1 麻醉前评估的教学
麻醉前要进行术前患者访视，了解患者的基本情况是住院医师规范化培训中重要的的一个过程。对于术前长期使用的药物，尽量不改变药物方案。对于高血压患者，降压药如血管紧张素转化酶抑制剂，手术当天应该停用，减少术中低血压风险[1]。
由于肥胖患者对镇静药物敏感，因而术前镇静剂应避免使用。肥胖患者腹内压增加，麻醉诱导期间容易导致返流误吸，因而应采取有效措施如质子泵抑制剂等预防吸入性肺炎，术前应做好其他并发症的预防，如使用低分子肝素预防血栓，使用抗生素预防术后感染。麻醉前仔细评估插管条件，张口度、Mallamptai分级，甲颏距离，胸颏距离，是否有打鼾病史。若Mallampati分级III级以上，张口受限，小下颌，应该麻醉诱导前应该将常规插管之外的一些辅助器械，如鼻咽通气道，纤维喉镜，各型号气管导管等准备好甚至采取清醒气管插管。术前评估患者心肺功能，心脏超声检查了解患者心功能，血气分析了解患者肺功能。询问患者是否有呼吸困难，端坐呼吸，疲乏，晕厥等病史;体检是否有左心室或右心室衰竭的体征如心脏杂音、肝脏肿大、啰音。肥胖患者动静脉穿刺困难，必要时需要超声引导下进行动静脉穿刺，因而应指导住院医师进行超声下穿刺。
2 麻醉诱导的教学
2.1 麻醉与麻醉用药的关系
肥胖患者，常用的体重名词：总体重（TBW）;体质指数（BMI）=TBW（kg）/身高2（m2）;s瘦体重（LBW）为去脂体重，男性LBW=（9.27×103×TBW）/（ 6.68×103+216×BMI） ，女性LBW=（9.27×103×TBW）/（ 8.78×103+244×BMI）[2]。理想体重（ IBW）：男=身高（cm）-100;女=身高（cm）-105.與正常体重患者比较，肥胖患者可能因药物代谢动力改变对麻醉药物需求改变[3]。肥胖患者TBW增加，但是LBW增加和TBW增加不成比例。因而一些药物如丙泊酚负荷剂量，咪达唑仑、琥珀胆碱、泮库溴铵、阿曲库铵和顺式阿曲库铵负荷剂量使用患者全体重;丙泊酚维持剂量、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、罗库溴铵、阿曲库铵和顺式阿曲库铵维持剂量、维库溴铵应该按照患者的瘦体重。
2.2 麻醉诱导体位
诱导应该常规采用头高斜坡位，外耳道水平与胸骨切迹水平齐平，这种体位有利于开放气道，改善喉镜的暴露。由于肥胖患者功能残气量下降，无通气氧合时间缩短，因而在插管期间经鼻给予高流量氧气可以明显缩短缺氧时间。
3 术中管理
3.1 术中监护
术中除了常规监护外，血气分析、BIS（脑电监测）、TOF（肌松监测）等应作为常规监护。由于肥胖患者肺内分流增加，长时间CO2气腹，应及时观察动脉血CO2了解肺内换气，调整呼吸参数。BIS监测在术中可以监测麻醉深度，根据BIS值调整麻醉用药，防止麻醉过浅或过深，维持麻醉深度。TOF监测在腹腔镜胃减容术可以维持深肌松状态，有利于手术操作，降低人体应激反应。让住院医师了解BIS监测意义、正常值、麻醉维持值;TOF值意义，操作方法。
3.2 通气策略
肥胖患者由于呼吸道压力增加，机体耗氧量大，腹腔镜二氧化碳气腹，肺顺应性下降，术中容易出现肺内分流。因而围术期肺功能保护通气策略非常关键。从临床现象让住院医师了解肥胖患者病理生理。术中机械控制通气，大潮气量按照每公斤理想体重15-20ml设定，虽然功能残气量增加，但是不能改善氧和，还会导致气道压增加损伤气道。因而现在提倡术中按照每公斤理想体重6-8ml，维持PEEP 10cm H20，能够改善氧和，同时预防术后肺不张[4]。术中空氧混合，手法张肺多次，防止术后肺不张。
3.3 体位管理
术中仰卧位使膈肌上抬，胃内容物压迫膈肌，使肺顺应性进一步下降，通气/血流比例失调，因而肥胖患者不能忍受仰卧位。腹腔镜胃减容术采取的头高脚低位，可以减轻腹内压对肺通气的影响，降低气道压力，提高功能残气量。
3.4 液体管理
肥胖患者循环血量增加，因而需要适量的液体灌注，维持血流动力学稳定，但过多的液体容易导致肺水肿。因而术中可以根据血流动力学改变、尿量及CVP指导输液。
4 術后镇痛
减肥手术术后上腹部疼痛，影响肺功能，导致患者不能早期下床，增加肺部感染、肺不张及血栓风险。对于肥胖患者术后疼痛管理，主张阿片类药物节约型多模式镇痛，包括区域麻醉、非阿片类药物等。区域麻醉，尤其适用于肥胖患者，可降低阿片类药物相关并发症。超声引导下腹横筋膜阻滞可有效降低术后疼痛，因而应该在临床工作中指导住院医师进行腹横筋膜阻滞。
5 麻醉复苏
肥胖患者容易合并阻塞性睡眠通气功能障碍，而且口腔和咽腔脂肪堆积，容易引起上呼吸道梗阻。因而麻醉复苏应该备好口咽通气道，面罩，喉罩，严格把握拔管指征，待患者完全清醒，咳嗽反射恢复，自主呼吸恢复，潮气量达到8ml/kg，吸空气氧饱和度92%以上拔管，拔管前充分吸痰张肺，防止术后肺不张。
肥胖患者的麻醉是一个比较有挑战性的麻醉，应该不断综合评估不断调整到最佳方案。因而应当让住院医师详细了解病人的情况及手术方案，在临床带教过程中，调动学生的积极性，将学习的知识应用到临床中，把麻醉相关知识与临床知识结合起来，更好的提高住院医师的临床业务水平。
参考文献
[1]李罗燕.肥胖患者腹腔镜手术中麻醉用药临床分析[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（48）：86.
[2]Janmahasatian S，Duffull S B，Ash S，et al.Quantification of Lean Bodyweight[J]. Clinical Pharmacokinetics，2005，44（10）：1051-1065.
[3]Lemmens H J.Perioperative pharmacology in morbid obesity.[J].Current Opinion in Anaesthesiology，2010，23（4）：485.
[4]Talab H F，Zabani I A，Abdelrahman H S，et al. Intraoperative ventilatory strategies for prevention of pulmonary atelectasis in obese patients undergoing laparoscopic bariatric surgery[J].Anesthesia & Analgesia，2009，109（5）：1511-1516.
