刘苏函 凤珊 杨扬
摘 要 角膜塑形镜通过对角膜的塑形作用有效降低近视度数的这一发现，使得角膜塑形镜在近视患者中备受欢迎。本文围绕角膜塑形镜作用对调节眼动参数的影响及机制进行综述，验证角膜塑形镜机理，提供控制近视发生发展的新线索。
关键词 近视;角膜塑形镜;调节参数
中图分类号： R778.11文献标识码： A
DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2020.02.050
近年来我国近视的发病率不断上升且呈低龄化趋势[1]。经研究发现，角膜塑形镜现用于青少年近视患者控制近视发展的效果较为理想。其具有有效降低近视度数、控制近视发展、安全、无创等优点。目前对于角膜塑形镜控制近视的机制仍不明确，可能与多因素有关，如长时间的用眼看近工作，会致使远视网膜像离焦，改变眼动参数的指标，影响离焦的耐受性，导致视网膜改变生长机制、加速巩膜的生长，发生近视[2]。本文从调节眼动参数的角度对角膜塑形镜的近视控制机制做以综述。
1 角膜塑形镜对调节滞后的影响
调节即通过增加眼球屈光力达到视近物的目的，是通过松弛悬韧带，收缩睫状肌和晶状体的塑形、变凸来完成的。调节刺激量为诱发个体看清物体或视标发出的调节量，调节反应是指眼睛动用最小调节量达到看清外界特定距离物体的目的。通常调节刺激表现为调节反应量小于调节刺激量，调节滞后表现为所见物体在视网膜后方聚焦成像。一般而言，近视患者在屈光未矫正的情况下视近，正视眼要比近视患者动用较多的调节，因此调节滞后在近视患者的表现中更为明显，患者在增加调节需要的同时还会引起调节滞后增大，相比之下，调节滞后在进展性近視眼的表现则更明显。
通过大量动物实验和临床研究均表明，持续存在的视网膜离焦是导致近视发生发展的重要机制[3]。调节是人眼通过晶状体的屈光力使近处的物体聚焦于视网膜上的能力，当调节反应能力比较低时，则说明当前情况属于调节滞后。当调节反应能力越低时，表明调节系统的准确性越低，而调节滞后量越大且持续存在时，导致视网膜远视性离焦，改变视网膜的成像质量。而长时间的远视性离焦，视网膜产生光学的适应性变化而导致眼轴不断增长，继而诱使近视的发送和发展。而在降低周边视网膜的远视性离焦方面，角膜塑形镜的设计刚好可以完成，改善并降低调节滞后。杜玲芳[5]认为戴角膜塑形镜后对改善调节滞后量的作用较明显，并使其逐渐趋于正常化。任秋锦等[4]通过对比研究得出：低度数和中度近视患者在选择配戴角膜塑形镜后，对比佩戴框架眼镜，减少调节滞后量。其原因是角膜塑形镜在设计时，对于成像质量方面的研究较框架眼镜好，尤其是对于周边视网膜的成像质量。角膜塑形镜很好地解决了光学离焦的问题，目标在通过角膜塑形镜进入屈光系统，能传输一个更精准的信号给大脑，大脑经过接收整理，传出的精准信号对调节反应更加灵敏，更快地改善调节滞后。角膜塑形镜的夜间佩戴者，佩戴过程中有效控制近视度数，度数增长较慢，白天摘镜后相当于一个正视眼，配合合适的调节看近时，其调节滞后量渐趋于正常化。也有研究认为调节滞后不是近视发生的诱因，而是近视发生的结果。
2 角膜塑形镜对调节灵敏度的影响
调节灵敏度是在不同的调节刺激下，眼睛做出相应的调节反应速度，可用于衡量调节变化灵敏性，它反映了眼睛从收缩到松弛再到收缩的能力。人眼具有根据不同注视距离做出相应调节的能力，这种反应力与调节的灵敏度密切有关，还与调节的准确度相关。视疲劳是目前青少年普遍存在的情况，调节灵敏度的降低与视疲劳的发生相关。近视患者在视远视近的过程中发生疲劳，不能持久调节，因此调节的灵敏性降低，正负调节也发生下降，视功能进一步减弱，进而加快近视的发生发展。而调节灵敏度对患者手-脑-眼协作能力有要求，要求患者的协作能力反应迅速，脑快速捕捉信号，最早作出反应，因此可以评价整体动态调节功能，而给与大脑最直接也是最主要的信号是中心视力，只要中心凹成像清晰，其对调节灵敏度的改变是没有差异的。杜玲芳[5]、雷朝霞[7]等人的对比研究下发现： 对调节灵敏度的改善情况，角膜塑形镜组比框架眼镜组更快，近视度数增长越明显，调节灵敏度下降越明显，两组的调节灵敏度在近视度数无明显增长的情况下相似。张霞飞等[6]在排除屈光参差、眼底疾患等因素后，通过研究发现佩戴框架眼镜患者调节灵敏度下降，相反佩戴角膜塑形镜的患者调节灵敏度提高。
3 角膜塑形镜对调节幅度的影响
调节幅度是注视远点时与注视近点的屈光力之差，在注视一个特定的物体时，该物体在不断移近时，人眼会根据移近量做出的最大调节反应，人眼所付出的调节随注视的物体的移近而越大，移近量越大，其剩余的调节反应就越少，长时间视近阅读使得调节能力逐渐下降，进而代偿性的眼轴增长加快近视发生发展。朱梦钧等[8]通过对49名配戴角膜塑形镜儿童两年的随访研究发现，戴镜两年后调节幅度显著升高。一个可能的原因是角膜塑形镜引起人眼像差的改变，从而改变了调节线索，进而导致调节功能的改变。
4 角膜塑形镜对AC/A的影响
AC/A是指调节性辐辏与调节的比值，当双眼调节时辐辏也伴随增加，过度的调节可伴随过度的辐辏。当双眼注视时，视网膜成像焦点发生调动改变，目标模糊，这时双眼的调节启动，以此获得双眼单视。有学者认为[10]， AC/A过高是近视患者在视物时不戴矫正眼镜，辐辏与调节的一种不平衡的体现。AC/A成为反映调节与辐辏之间相互作用的重要参考数据。邸保忠[9]曾研究过近视患者的AC/A，发现近视患者中未矫正或矫正欠佳的人，他们的AC/A值要比正视人群的高。研究发现近视度数的增高，会使得AC/A有增高的表现。AC/A与近视度数存在另一个临床表现意义：由于近视度数越高，AC/A越高，可以通过降低辐辏或者增加调节的方法，减少AC/A的失调量，保证双眼单视。但增加调节会加重调节的负荷，使得调节痉挛，导致近视加深。通过角膜塑形镜实现高AC/A的降低目的，可能的原因有以下几点：1） 视网膜成像质量在配戴角膜塑形镜后明显提升，从而改善调节过程中的功能，使得在调节与辐辏的转换过程中，发展得更快、更协调。2） 戴框架眼镜的患者较配戴角膜塑形镜患者视近的调节需求低，在固定的融像性集合影响下，故需求越高，AC/A值越低，即佩戴角膜塑形镜的患者AC/A值降低。所以比较之下，对近视患者双眼视功能的影响较大的佩戴角膜塑形镜的方式，佩戴角膜塑形镜能改善患者的调节功能，有效地降低异常高AC/A值，协调调节和辐辏的关系，从而有效控制并且降低近视的发生率与发展。当近视人群的屈光水平经过矫正达到正视水平后，正视眼发出的调节反应量与低度、中度和高度近视组均接近，也就是说近视人群佩戴越准确的镜片，越有利于稳定其调节功能，因此，调节功能越稳定，AC/A率越会下降。但随着配戴时间的延长，大脑会逐渐适应调节需求的增加，平衡和调节的关系渐渐趋于和谐，导致AC/A率升高。而佩戴角膜塑形镜对于AC/A率的控制更为快速，这可能是因为框架眼镜在调节能力的改善方面不及角膜塑形镜，在视网膜成像质量方面，角膜塑形镜的设计，完善了视网膜的成像，所以佩戴角膜塑形镜的患者调节与辐辏的关系能比佩戴框架眼镜的患者更迅速、更协调。由此可知，在佩戴不合适的框架眼镜时，会引发高AC/A值，但配戴合适的框架眼镜，并长期佩戴，AC/A的值就在平衡调节和辐辏的关系下降低。
综上所述，角膜塑形镜在控制与减缓近视的发生发展有着重大影响，它现在已成为干预近视的有效手段之一，对于调节功能差的青少年近视眼患者采取佩戴角膜塑形镜的方式往往能获得有效的治疗。研究不同矫正方式对于调节等视功能的影响可能成为今后近视防治的一大趋势。角膜塑形镜控制近视发展的机制之一很可能是对视功能的改善，我们猜测是否可以通过调节眼动参数的影响，达到控制近视的发生和发展，具体能否通过降低调节滞量或增加调节反应来完成效果，还需要进一步的研究去证实。
參考文献
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