赵仕平 吴善玉
摘 要
目的：明确慢性病患者共享决策的研究现况，为开展共享决策的临床研究提供依据。方法：检索国内外共享决策的相关文献，从内涵、测量工具、影响因素与健康结局的关系进行综述。结果：慢性病人群对于共享决策的需求普遍存在，适应中国本土的测评工具尚属欠缺。结论：建议研发考虑中国医疗国情下适合我国患者使用的共享决策测评工具以及建立循环有效的干预方法。
关键词
共享决策模式;信息共享;慢性病患者
中图分类号： R47 文献标识码： A
DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457 . 2020 . 10 . 70
近三十年来，患者在就医过程中更希望自己能参与到治疗过程中，充分与医生沟通，得出最符合自己切身健康与利益的诊疗方案。医患共享决策是新时代新概念新人文精神在医疗方面的应用，慢性病患者對病情的关注水平以及对自身参与决策的需求较高，医患共享决策的优势体现较其他疾病患者明显。本文通过对国内外共享决策相关文献的分析总结，明确慢性病患者共享决策的研究趋势，为提高慢性病患者健康结局提供依据。
1 医患共享决策的概念
美国总统生命伦理委员会在80年代首次提出“shareddecision-making”，将含义界定为：医护人员要善于识别患者真正需要，尊重其价值观与选择偏好，患者也要勇敢清晰地表达愿望与诉求，双方共同寻求治疗共识以达成最佳治疗利益。张新庆[1]认为在决策过程中医护患可以实现信息的双向共享，医护人员与患者充分且动态的沟通，使患者提高临床诊疗中的积极性与自身参与度。
2 慢性病患者医患共享决策辅助工具
决策辅助工具是医患双方实现共享决策的有效途径，多媒体时代下，各种医疗方案各有利弊，现阶段中应用的共享决策测评工具方式也多种多样。在我国多使用决策量表来进行测量，常用的共享决策测评量表由以下几种：由徐小琳[2]汉化的决策参与期望量表;由吴清[3]汉化的促患者参与量表;由黄韫慧[4]汉化的感知参与量表等。中国台湾开通了医疗共享决策平台，但是内容多偏重于卫生知识的普及，决策选项欠缺且缺乏建议和指导，不能保证患者的参与。而国外对医患共享决策的研究起步较早，工具种类齐全，包括表单量表、教育影片、应用软件等。例如自2001年首届国际共享决策会议后，形成的以渥太华决策支持框架应用最为广泛的6种共享决策模式。渥太华决策支持框架的构建以表单为形式，语言通俗易懂，更包含大量的医学知识，帮助患者了解自身病程进展。在决策过程中倾向于患者是否清楚每个诊疗方案的利弊，是否符合自己切身情况等，但要求患者有较高的参与主动性以及一定的知识水平。目前共享决策应用软件的研发也是大势所趋，Annalisar软件在英国应用范围较广，这种决策支持系统建立在患者价值观偏好的基础上，选择由轻到重三种治疗方案[5]。患者使用共享决策辅助工具，不仅能帮助他们做出符合他们主观能动性的选择，更能帮助患者增加疾病知识，解决医患之间沟通问题，但现阶段我国所存在的共享决策辅助工具显然不能帮助患者进行有效的共享决策，研发本土标准化的共享决策辅助模式是促进患者实行共享决策的有效方法。
3 慢性病患者中共享决策的研究
3.1 慢性病患者共享决策与健康结局的关系
慢性病患者的健康结局表现在对自身疾病的感知状态、对病情的控制、患者的希望水平和康复及生命质量。Madden等[6]对共享决策进行了系统评价，结果显示，较传统护理来说，共享决策更能提高患者的疾病感知，有研究[7]表明，2型糖尿病患者与医生在参与的随机多中心试验过程中，不仅增加了医患之间关于疾病知识的交流，也提高了患者疾病相关知识的知晓度，血糖也得到很好的控制。曹磊[8]将182名早期原发性肝癌患者分为干预组和对照组，研究共享决策干预对患者希望水平的影响，结果表明，共享决策干预可以提高患者的主观幸福水平，有利于提高患者治疗的主观能动性和治疗效果。有研究[7]表明，经过共享决策模式的管理，患者疾病康复与最初预测值相比明显增高，共享决策模式在糖尿病中的应用进行概括，得出共享决策配合个体化诊疗模式，不仅能控制血糖更能降低多种危险因素。但现阶段对共享决策相关因素的研究较少，仍需研究来论证其对于患者健康结局的直接影响。
3.2 慢性病患者共享决策的影响因素
慢性病患者共享决策的影响因素包括人口学因素如性别、年龄、居住情况、文化程度等;疾病因素如病程、家族史、并发症情况等;心理因素如心理弹性、焦虑;社会环境因素如照顾者支持、家庭关系、社会支持等。目前我国对共享决策影响因素的研究远不如国外，中西方国家文化不同，决策参与影响因素不同，患者参与决策辅助的内容形式就会不同，今后应着重开展本土化因素的研究，为提高患者共享决策的参与提供切实的依据。
3.3 慢性病患者共享决策干预性研究
慢性病患者共享决策的最终目的是建立以理论为依据切实可行的决策辅助框架，为患者改善健康结局。干预措施主要包括宣传手册教育、播放影响带、应用软件推送、使用决策盒等，现已证明应用决策辅助工具干预的可行性，但仍需进一步的研究决策辅助工具的最佳实现途径，以便能广泛简单高效的推广。有研究[5]发现，通过共享决策辅助工具的干预，患者系统而科学的了解手术治疗方案后，不仅节省了医疗费用，而且提高了决策满意度;有研究表明[7]通过比较生活方式的干预对2型糖尿病患者的治疗效果，明显改善了了患者的健康结局;Eckman等[9]研发并实施了对心房颤动患者共享决策模式干预，告知患者多种抗血栓治疗方案，和患者沟通后了解患者价值观和偏好，做出符合患者利益的最佳决策。结果显示，在三个月后的随访中测量患者心房颤动得分相对出院时提高了0.7分，脑出血风险知识提高了0.5分。综上，共享决策的干预性研究处于初级探索阶段干预模式简单，较为系统和科学的干预模式仍需继续研究。
3.4 不足及展望
随着医疗卫生水平的发展，居民参与自身健康决策的意识会不断提高，价值观念及利益的冲突，患者参与健康决策的需求与现阶段医患共享决策的缓慢发展之间的矛盾显著，因此将医患共享决策这一变量引入基层护理领域，对提高诊疗效果、医疗服务质量以及居民健康水平都具有重要意义。今后，应完善汉化的医患共享决策测评工具的研究;其次，进一步丰富医患共享决策的影响因素，拓展样本的来源，提高研究结果的说服力和代表性;同时，应结合医护共享决策的现况研究结果，可以从干预性研究入手，使诊疗效果最优化，更好地提高居民健康水平。
参考文献
[1]张新庆.医患“共享决策”核心概念解析[J].医学与哲学（A），2017，38（10）：12-15+61.
[2]徐小琳.患者对医疗决策参与的满意度量表的编制及信效度考评[D].长沙：中南大学，2010.
[3]吴清.住院患者参与健康照护行为的影响因素及作用机制研究[D].上海：第二军医大学，2016.
[4]黄韫慧.医生促进病人参与的现状及影响因素研究[D].长沙：中南大学，2012.
[5]胡子奇，刘俊荣.医患共享决策的价值意蕴、影响因素及辅助工具[J].医学与哲学，2020，41（04）：1-6.
[6]Madden K，Kleinlugtenbelt YV. Cochrane in CORR：decision aids for people facing health treatment or screening decisions[J].Clin Orthop Relat Res，2017，475（5）：1-7.
[7]李彥，王彦.医患共享决策模式在糖尿病患者个体化治疗中的应用[J].中国药物与临床，2018，18（07）：1126-1128.
[8]曹磊，曲兆伟.共享决策干预对肝癌患者治疗决策满意度及希望水平的影响[J].护理学杂志，2018，33（18）：32-35.
[9]Eckman MH，Costea A，Attari M，et al. Shared decision-making tool for thromboprophylaxis in atrial fibrillation-a feasibility study[J].Am Heart J，2018，199（5）：13-21.
