陈奕含 徐凌燕 王芳
摘 要总结1例横位产妇产时行外倒转术阴道分娩的护理。产时能否行外倒转术应根据孕妇实际情况个体化对待。主要护理措施是充分知情告知，加强围术期的心理护理与健康教育，正确使用宫缩抑制剂，做好紧急剖宫产与新生儿抢救准备，术中、术后密切观察、及时发现并处理胎盘早剥、胎儿窘迫等并发症。
关键词横位;外倒转术;产时;阴道分娩;护理
通过向孕妇腹壁施加压力，用手向前或向后旋转胎儿，使其由臀位或横位变成头位的一种操作，称外倒转术（external cephalic version，EVC）[1]，其最终目的是将分娩时的非头位先露转为头位，从而增加阴道分娩率，降低剖宫产率。外倒转术平均成功率58%[2]，可能導致胎盘早剥、脐带脱垂、胎膜早破、死胎、母胎输血等并发症[3]。因此做好外倒转术围术期的观察与护理是降低母婴并发症、保障母婴安全的关键[4]。美国妇产科医师学会（American College of 0lbstetricians and Gynecologists，ACOG）2016年的实践公告（Practice Bulletion）建议在孕37周开始可进行外倒转术[2]，但对产时是否适合行外倒转术没有明确规定。目前对产时行外倒转术的报道较少，国外有成功的报道[5-6]。本院收治一位横位孕妇产时行外倒转术，自然分娩，母婴平安，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
患者，女，34 岁，因“停经35+周，阵发性下腹痛6+小时”，门诊拟“孕4产1孕35+周RScA，胎位异常（横位），妊娠合并子宫肌瘤，经产妇，妊娠期糖尿病”于2019年6月16日21：42收入院。入院后超声提示：胎位：RScA，胎心：129次/分，双顶径：8.7cm，股骨长：6.8cm。羊水指数：19.0cm，脐动脉S/D比值：2.1。22：45阴道检查：宫口2cm，先露-3，考虑孕35+周，无继续保胎必要，建议立即剖宫产终止妊娠。孕妇拒绝剖宫产，强烈要求阴道分娩，在知情告知后23：00予盐酸利托君针抑制宫缩治疗，23：35于宫缩间歇期行外倒转术，胎位转为头位， 转胎位后予人工破膜，羊水缓慢流出后胎头下降，外绑腹带固定，争取阴道分娩。5：30宫口开全，5：44阴道分娩一女婴，新生儿体重：2750g，Apgar评分1分钟10分、5分钟10分，胎盘自然娩出，胎盘、胎膜完整，后羊水血性，量约300ml，产时出血100ml，产程经过顺利。产后恢复好，6月20日母婴康复出院。
2 外倒转操作方法
孕妇腹部涂抹超声耦合剂，以减少皮肤摩擦。等待子宫松弛，操作者双手在耻骨上将胎先露向上推，推出盆腔，旋转方式一般选前滚翻，即胎背呈屈曲状。一只手扶住胎头，另一只手扶住胎儿臀部，将胎儿臀部轻轻推向宫底，胎儿头部划向骨盆侧。若胎儿推动困难，可以尝试相反方向推动胎儿。若操作过程出现宫缩、胎心异常、明显疼痛，暂停操作，症状缓解后才继续推动胎儿。若胎心异常持续6分钟不能缓解，将胎儿复位。每次操作持续时间不超过10min，间断操作4次不成功则为外倒转失败[3]。
3 护理
3.1 充分知情告知，加强围术期的心理护理与健康教育
孕妇为经产妇，阴道分娩欲望强烈，非常排斥剖宫产，表现较为紧张与焦虑。向孕妇讲解外倒转术的基本过程，告知已经进入产程、子宫有规律收缩，行外倒转术有一定的难度，不排除手术失败行紧急剖宫产的可能，术中、术后有可能出现胎盘早剥、胎儿窘迫等并发症，孕妇表示接受与理解，并签署外倒转术、剖宫产知情同意书。指导外倒转术相关注意事项及配合要点，告知情绪紧张会导致操作时出现明显痛感从而导致失败[7]，指导保持情绪放松的方法。术中助产士陪伴在身边，指导孕妇做好深呼吸，尽量放松，充分沟通，缓解其紧张的情绪。经心理疏导与健康教育，孕妇紧张情绪明显缓解，外倒转术及分娩过程中能主动配合，最终成功转为头位，顺利分娩。
3.2 外倒转术围术期护理
3.2.1 术前护理
该孕妇为经产妇、胎先露高浮、胎儿不大、腹壁较松弛，除横位无其他剖宫产指征，决定对该孕妇试行外倒转术。外倒转操作安排在产房进行，产房内设有紧急手术室可以随时进行紧急剖宫产，备有床边超声机。提前通知麻醉师、新生儿科医生，做好急诊剖宫产和新生儿复苏的各种抢救准备。嘱孕妇空腹、排空膀胱，建立静脉通道，按医嘱进行血常规、血生化、凝血功能等标本的采集，备血。操作前遵医嘱使用盐酸利托君针抑制宫缩，方法为盐酸利托君100mg加入0.9%氯化钠溶液500ml静脉滴注，初始剂量5滴/分钟（0.05mg/min），每10分钟增加5滴/分，通常保持在15-35滴/分直至宫缩抑制。盐酸利托君能使心率加快，使用中要注意观察孕妇心率及有无心悸、胸闷等不适主诉，每次增加滴速前要测心率，心率<120次/分、无心悸、胸闷等不适方可调速。如患者心率超过120次/分，应减少滴速，如心率超过140次/分应停药，如出现胸痛，应立即停药并行心电监护[1]。该孕妇使用盐酸利托君后心率最快达次102次/分，无胸闷、心悸等不适，滴速维持在15滴/分、使用30分钟左右宫缩明显抑制，子宫肌松弛后施行外倒转术。外倒转操作前查看B超结果再次确定胎方位、胎盘位置，胎心监测提示NST反应型，方可实施手术，术前记录胎心率。
3.2.2 术中护理
孕妇取仰卧位，双腿屈曲，在持续心电监护、B超监测及持续低流量吸氧下行外倒转术，操作者应做到心态平和不急躁，动作轻柔，助产士陪伴孕妇身旁，充分沟通，使孕妇能很好配合医生。术中注意观察孕妇面色、意识及有无腹痛，超声监测胎心率以及胎儿位置，如发现胎心异常暂停操作，指导孕妇左侧卧位、予乳酸钠林格氏液输注等宫内复苏措施，等待胎心率恢复正常后才可继续操作。该孕妇外倒转术进展顺利，B超确认胎位为头位后用腹带固定胎位，持续胎心监测至少30min至NST反应型。
3.2.3 术后护理
术后心电监护，持续胎心监护，每30min评估宫缩、腹痛、子宫张力及羊水性状，注意有无阴道流血，及时发现胎盘早剥、胎儿窘迫等并发症，发现异常及时汇报医生，做好急诊剖宫产准备。该孕妇外倒转术成功后停止盐酸利托君滴注，查宫口开3～4cm， 胎先露在棘上3cm，位置较高，于宫缩间歇期人工破膜，缓慢流出羊水后胎头下降，外绑腹带固定胎位。由于孕妇为经产妇，腹部较松弛，腹带固定注意保持松紧适度，以能插入一指为度，防止过松胎位转回，过紧则影响舒适度。人工破膜过程中注意观察羊水性状、颜色，记录破膜时间。该孕妇第一产程5h，第二产程14min，产程进展顺利，未发现胎心异常、阴道流血等异常情况，无胎盘早剥、脐带脱垂等并发症发生。
4 小结
ACOG 2016指南对产时是否可以进行外倒转无明确规定，强调没有充足的数据明确外倒转的相对或绝对禁忌证，多数情况还得根据实际情况个体化对待[2]。经产妇由于腹部较松弛，外倒转及阴道分娩成功概率高于初产妇。无阴道分娩禁忌症，无羊水过少等不利因素，有阴道分娩愿望，愿意承担一定的风险，使用宫缩抑制剂后子宫收缩能够明显缓解，可以考虑在产时施行外倒转术。围术期做好心理护理与健康指导，加强相关并发症的观察与处理，做好紧急手术及新生儿抢救准备，转头位后注意固定胎位，提高阴道分娩成功率。
参考文献
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[3]孙笑，赵雪艳，杨慧霞.外倒转手术操作及围手术期相关问题[J].中华围产医学杂志，2017，20（9）：636-639.
[4]周梦丹，周临.硬膜外麻醉下足月单胎臀位外倒转术的护理[J].护理与康复，2019，18（02）：48-49.
[5]Ferguson JE，Dyson DC.Intrapartum external cephalic Version[J].Am J ObstetGynecol，1985，152（3）：297-298.
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[7]鄧新琼，覃晓慧，廖滔，吴宇碧.足月单胎臀位外倒转术的可行性及影响因素分析[J].中国妇幼保健，2017，32（11）：2476-2479.
