王娟 孙军
摘 要目的：临床以支气管哮喘为例，对以案例为基础（CBL）联合以问题为基础（PBL）的整合学习模式在儿内科临床见习中进行教学应用分析及效果探讨。方法：选择2019 年11月7日至2019 年12 月5日在我院儿内科见习的55 名南京医科大学康达学院本科见习学生为研究对象。随机分为研究组（CBL联合PBL教学方法）28名和对照组（传统临床教学方法）27 名。比较见习前后两组学生在理论知识、临床分析、肺部听诊操作考试差异性。结果：见习前，两组学生的基础理论知识、临床分析能力、肺部听诊技能比较无差异（P>0.05）。见习后，研究组实习生的基础理论知识、临床分析能力得分显著高于对照组学生得分，具有统计学差异（P<0.05），而在肺部听诊技能评分上，两组学员差异无统计学意义（P>0.05） 。两组学生对教学满意度比较：研究组中26名学员对临床教学满意，满意度为92.9%（26/28），高于对照组学员满意度81.5%（22/27），但无统计学差异（ χ2=0.741，P=0.389）。结论：CBL联合PBL的教学模式可以调动学生自主能动性，思维活跃性，提高学生临床知识的理解掌握和解决实际临床问题的综合能力。
关键词教学;CBL;PBL;儿科;临床见习
目前，如何把医学生培养成具有时代特色的临床医生，是医学教育领域广泛关注的重点和热点。以案例为基础的学习（Case-based Learning，CBL）和问题为基础的学习（ Problem-based Learning，PBL）教学法是近40年来在世界各国日益受到重视的教学模式，在我国高等医学教育中均已广泛开展[1]。近年来，两种教学方法在各科室临床见习教学中也得到越来越广泛的应用，且产生了很好的教学效果[1-4]。但关于两个教学方法的结合方式用于儿内科临床见习教学的报道并不多。本研究对55 名在我科见习的本科学生进行研究，以儿童支气管哮喘病例为基础，初步探讨CBL 和PBL 整合教学模式在儿科临床见习的教学效果，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2019 年11月7日至2019 年12 月5日在江苏省连云港市第一人民医院儿科见习的55 名南京医科大学康达学院本科见习学生为研究对象，男25名，女30 名，平均（21.76±0.96）岁。随机分为研究组（CBL聯合PBL整合教学法）28名和对照组（传统临床教学方法）27 名。研究组中男13例，女15 例，年龄（21.71±1.05） 岁。对照组中男12例，女15 例，年龄（21.81±0.88） 岁。两组学生在性别、年龄等一般资料上差异比较，无统计学意义（ P>0.05） 。
1.2 方法
1）选择合适病例： 指导教师在儿科呼吸病房中选取典型支气管哮喘儿童为教学案例，提前准备好患儿的相关资料，并向患儿家长做好解释工作。
2）传统临床教学方法组： 以带教老师为主导，首先由老师讲解支气管哮喘的相关理论知识，并对见习课的内容进行归纳总结;然后指导学生对患儿进行病史询问及体格检查;最终书写完成一份住院病历。
3）CBL联合PBL整合教学法组
（1）提出问题与目标：在学生见习前3天将拟学习的支气管哮喘患儿的临床资料告知学生，并附有相关基础及临床问题： 支气管哮喘急性发作期和临床缓解期是如何定义和划分的？发作期的典型临床表现有什么？为什么会出现这些症状？患者临床诊断？诊断依据？该疾病有哪些临床特点？本病应该与哪些疾病相鉴别？最主要的鉴别诊断？有关该疾病的治疗方案、最新研究进展？ 诊断流程？ 预后？
（2）收集资料与交流：针对提出的问题，学生通过各种渠道查阅文献、资料，并结合课堂所学理论知识，相互交流、讨论。
（3）临床实践：随机指定1名实习生对选取的支气管哮喘患儿家属进行诊疗活动，其他学生可随时进行补充。诊疗结束后对学生的诊疗过程进行总结以及指出所存在的问题。带教老师再进行一次诊疗，对学生身上发生的问题要细致讲解。
（4）解决问题：此过程由老师为主导，案例为素材，对理论知识及实际操作问题进行讲解答疑。学生们要与教师互动，目的是使学生能融入理论与临床的结合中去。
4）教学效果评估：由科主任、教学秘书及带教老师在见习前后对同学们进行考核，考核内容主要包括基础理论、病例分析、肺部查体操作考试等。学习结束后，应对两组实习学生进行两种教学模式的教学效果满意度调查，采用调查问卷的方式完成“满意”或“不满意”评价。
1.3 统计学方法
应用SPSS 23.0 软件进行统计学处理分析，计数资料以百分比（%）表示，比较采用χ2 检验;计量资料以均数±标准差表示，比较采用独立样本t检验;以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
1）见习前后两组实习学生成绩比较：见习前，对参与研究的两组学生基础理论知识、临床分析能力和肺部听诊技能各项评分进行差异比较，无统计学意义（P>0.05） 。见习后，两组学生以上几方面得分均显著提升，CBL联合PBL 整合教学方法组的基础理论知识、病例分析能力得分均明显提升，与对照组相比，有统计学意义（P<0.05），而两组学生的肺部听诊技能得分差异比较，无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2）教学满意度比较：28名CBL联合PBL教学方法组的学生对教学满意度92.9%（26/28），高于传统教学方法组学生教学满意度81.5%（22/27），但差异无统计学意义（ χ2=0.741，P=0.389）。
表1
注：t1、P1见习前比较;t2、P2 见习后比较;t3、P3研究组内比较;t4、P4 对照组内比较。
3 讨论
PBL教学模式在临床见习教学中主要是以疾病为基础，通过学生自身进行诊疗中所发现和表现出的问题反过来进行再学习并由带教老师来共同解决问题，以此来巩固知识，提高临床实践能力。近些年来，国内有许多院校在临床教学中引入PBL 教学方法，教学效果显著提升[5]。而CBL教学方法则以学生为中心，由在课堂中进行理论知识结合临床病例的文字讲解后，再以真实病例进行知识的临床运用，达到理论与实践相结合的目的。此种教学模式的优势在于学生可贴近临床，能主动获取机会进行临床实战[6]。
在本研究中，我们以儿科常见的“支气管哮喘”为典型病例，初步探讨CBL与PBL整合模式教学法在我院儿科临床见习教学中的效果。此教学方法的整合模式为学生接触病例前回顾基础理论知识，带着老师提出的问题针对性的、细致深入的进行讨论;之后则为临床病例诊疗活动，此过程中应该以问题为导向，怎样在诊疗过程中去实践和验证理论学习中遇到的问题。结果显示，经过临床见习后，与传统教学方法组比较，CBL 联合PBL 教学方法组无论在基础知识还是在病例分析方面的得分均有明显提高，且满意度亦由81.5%提升至92.9%。此种教学模式最大的优点即学生可由“被动型”学习变为“主动型”学习，由只从“眼看、耳听”变为“动口、动手”即亲身进入诊疗活动，自行由实践活动来验证理论，成为真正的临床医生[7-9]。
当然，CBL 与PBL 联合教学模式也存在一定的局限性和不足：
1）所谓教学相长，教与学两者是不可分离的，CBL与PBL整合教学法对担当带教的教师提出了更高的要求。
2）此种整合教学模式要求有典型的临床病例、精简的教学课程内容，还要求重点突出，知识点容易掌握，因此对病例选择要求亦比较高。
3）在教学过程中，学员之间的差异必然存在，因材施教至关重要。
综上所述，在儿科临床见习教学过程中采用CBL联合PBL的整合教学模式能够培养学生正确的临床思维能力和思维模式，使医学生在临床工作中真正面对实际病人时有据可依、有章可循，大大提高医学生从医学院校到真正临床工作的适应能力，而且学生的主动学习、主动探索、主动思考的能力得到锻炼，这对于提高医学人才培养质量起到了至关重要的作用，符合目前医学发展模式要求。
参考文献
[1]季坚卫，季艳妮，龚向英.CBL结合PBL教学法在儿科本科实习教学中的应用研究[J].医学美学美容，2019，28（1）：37-38.
[2]王国凤.CBL与PBL整合教学模式在内分泌临床见习中应用价值分析[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2017，38（9）：1065-1067.
[3]王博玉，柏金秀，安娜.PBL、CBL 联合多媒体教学法在儿科见习教学中的应用[J].河北医药，2018，40（7）：1090-1093.
[4]熊伟，曾羽，何兴川.PBL教学法联合Mini-CEX在临床教学中的应用效果分析[J].高等教育，2019，9：108.
[5]Karpa K D，Vrana K E.Creating a Virtual Pharmacology Curriculum in a Problem-based Learning Environment：One Medical School's Experience[J].Acad Med，2013，88（2）：198-205.
[6]Lee B F，Chiu N T，Li C Y. Value of case-based learning in a nuclear medicine clerkship[J].J Am Coll Radiol，2013，10（2）：135-141.
[7]張懿，尚云晓，陈丹，等.PBL结合CBL教学法在七年制儿科课间实习中的应用[J].卫生职业教育，2015，4：107-108.
[8]王丹，夏凯愉，钱燕，等.PBL联合CBL教学模式在儿科整合教学中的应用[J]. China Continuing Medical Education，2019，11（9）：8-10.
[9]李秀楠，吴玉梅，付婷辉，等.PBL结合CBL教学法在住院医师临床思维能力培养中的应用[J].继续医学教育，2013，27（7）：32-34.
