惠媛 王国凤 徐宁 尹冬 张桐毓 闫永鑫
摘 要
目的：探讨以案例为基础（Case-based Learning，CBL）联合以问题为基础的学习法（Problem-based learning，PBL）与迷你临床演练测评量表（Mini-CEX）在临床医学本科内分泌科临床实习中的应用效果。方法：选取在我院内分泌科实习的本科实习生78人，按数字随机法分为CBL+PBL组（39人）和Mini-CEX组（39人）。CBL+PBL组开展CBL结合PBL教学法教学，Mini-CEX组根据Mini-CEX測评结果进行个体化的教学指导，评估两组实习前后Mini-CEX测评结果、理论成绩和实习生问卷调查。结果：实习前，两组间Mini-CEX测评（医疗面谈、体格检查、临床判断、人文关怀、沟通技能、组织效能、整体表现）和理论成绩差异无统计学意义（P>0.05）。实习后，二组Mini-CEX测评和理论成绩均高于实习前。与Mini-CEX组相比，CBL+PBL 组Mini-CEX测评和理论成绩得分更高，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：CBL+PBL教学法比Mini-CEX教学法更有助于实习生技能水平的提高和医师综合能力的培养。
关键词
Mini-CEX;CBL;PBL实习生;内分泌
中图分类号： R47-4;G642 文献标识码： A
DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2020.16.087
Abstract
Objective：To compare the effects of CBL+ PBL and Mini-CEX Teaching method in clinical education of endocrine.Methods：78 internships were divided CBL+PBL group and Mini-CEX group according to the digital random method. CBL+ PBL group adopted CBL+ PBL teaching method，and Mini-CEX group adopted the Mini-CEX for teaching.All subjects were investigated with the Mini-CEX evaluation，theoretical scale and questionnaire investigation after and before the training.Result：before training，the scale of Mini-CEX（medical interview，physical examination，clin ical judgment，huma nistic care，communication skill，organizational efficacy，holistic performance） and theoretical were not significantly different between two groups.After Training，the scale of Mini-CEX and theoretical was higher than that before training in both group.Moreover，the CBL+PBL group interns Mini-CEX scores and theoretical was significantly higher than the Mini-CEX group（P<0.05）.Conclusions Although：Compared to the Mini-CEX program，CBL+ PBL teaching method was more helpful for improving the clinical skills and comprehensive competency.
Key Words
Mini-CEX;CBL;PBL;Internship;Endocrinology
临床实习是医学生从理论知识向临床实践过渡的桥梁，其目标更重要的是培养学生独立思考和临床思维能力。随着时代的发展，传统单一的教学法-主题导向学习方法（Subject-based learning，SBL）已不能适应现代医学人才培养的需求。近年来，以案例为基础（Case-based Learning，CBL）、以问题为基础的学习法（Problem-based learning，PBL）、翻转课题、（Mini- Clinical evaluation exercise，Mini-CEX）等教学模式正逐渐引入课堂。与传统的医学教育模式LBL相比，CBL 和PBL教学法均可以提高教学质量，有利于培养临床实习生和住院医师独立思考及解决问题的能力[1-3]。尽管CBL联合PBL教学法能够有效的提高教学效果，学生也对CBL联合PBL教学法的开展持肯定态度，但在临床教学中开展尚有一定的难度和缺点，主要是该教学法对教师的要求高，工作量大，耗费时间多[4]。及其缺乏教学效果评价。Mini-CEX教学是一种新的临床医学教育模式，借助临床教师直接观察学习者的实际临床诊疗行为，立即给予回馈并依托七种项目给予定量评价，是一种兼具教学与评量的先进教学工具。采用Mini-CEX量表对医学生的临床技能进行评估有利于发现学生的不足并进行针对性的指导，耗时短，但孰优孰劣，相关的研究尚缺乏。因此，本研究拟探讨CBL+PBL与Mini-CEX教学法对实习生临床能力培养的效果，以期找到一种能行之有效、确实可行的提高实习生诊疗思维、人文关怀的培养方式，从而为构建一个临床实习生有效的教学方法打下基础。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2017年12月-2019年8月在我院实习的五年制本科学生78人，女37人，男41人。采用数字随机方法分为CBL+PBL教学法和Mini-CEX教学法两组，各39人，CBL+PBL组男20名，女19名，年龄21.2±2.4岁，Mini-CEX组男21名，女18名，年龄22.1±1.7岁，两者在性别、年龄无明显差别，具有可比性。CBL+PBL组开展CBL结合PBL教学法教学，Mini-CEX組根据Mini-CEX测评结果进行个体化的教学指导。
1.2 研究方法
1.2.1 CBL+PBL教学法
（1）统一思想，提高认识
实习生入科后召开专门的PBL联合标准化CBL教学法专题讲座，提高学生对此教学法的认识和参与的积极性，了解其具体内容和实施方法。
（2）资料准备
a、临床典型病例：选择大纲要求的、典型的临床病例，如糖尿病。一般提前3天告诉实习同学，并且在查房时提出若干问题，如糖尿病的临床表现、辅助检查、诊疗要点、诊疗进展等，让同学自己复习相关基础和临床知识，查阅相关文献。
b、标准化病例资料：教师根据构思的一系列问题，利用科室存档的典型病例资料、图片或文献报道等资料，提出代表性的典型问题。如需要注意哪些病史？该病例的诊断是什么？请列出诊断依据，进一步应做哪些检查？降糖药物分类及适应症？同时，通过该病例要求同学掌握糖尿病的发病机制、临床表现、辅助检查、诊断与治疗原则。随后便由同学就此病例提出问题或者治疗的新想法，巩固并拓展所学知识，提高学习效率，锻炼临床思维和处理能力。
c、分组讨论：资料准备齐全后，每人发言，发表对案例问题的分析和处理意见，时间20-30分钟。然后展开讨论。整个过程中，指导教师把握讨论的深度和广度，并由教师引导进入“基础知识复习”和“基础知识巩固”两个环节，同时评分。最后，教师针对住院讨论的分歧、重点问题以及遗漏的知识点进行归纳总结以及解答，并引导实习生拓展性思维。
1.2.2 Mini-CEX教学法
由我科高级职称教师负责，每周进行一次。培训前，对指导老师进行集中培训，重点力争统一理解Mini-CEX各个项目评分的意义，尽可能的做到对Mini-CEX判定尺度同质化。
①选择住院的患者。
②填写Mini-CEX量表基本信息。
③指导教师直接观察实习生与患者的医疗行为，从医疗面谈、体格检查、临床判断、人文关怀、沟通技能、组织效能、整体表现等方面对实习生进行评价。评分采用9 分制评分（1～ 3 分为有待加强（未达标），4～6 分达标，7～9 分优秀）。
④结束后，指导教师立即给予面对面的反馈指导。
1.3 统计学处理
采用SPSS 24.0 软件进行数据的处理分析。Mini-CEX各项目得分、理论成绩均满足正态分布，采用x±s描述，计数资料采用频数和构成比进行描述。组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组实习生实习前Mini-CEX各项目和理论成绩比较
实习前，两组间实习生在医疗面谈、体格检查、临床判断、人文关怀、沟通技能、组织效能、整体表现、理论成绩等方面没有显著差异（表1，P>0.05），两组具有可比性。
2.2 实习后Mini-CEX各项目和理论成绩比较
实习后，两组的Mini-CEX测评（医疗面谈、体格检查、临床判断、人文关怀、沟通技能、组织效能和整体表现）和理疗成绩均高于实习前，差异有统计学意义（P<0.05，见表2）;更重要的是，CBL+PBL组的理论成绩和Mini-CEX测评得分明显高于Mini-CEX组，差异有统计学意义。
2.3 两组学生问卷调查比较
实习后，分别对实习生进行学生问卷调查，对各项目进行比较分析，发现除了Mini-CEX在教学模式方面，学生更愿意接受外，其他项目得分CBL+PBL组均明显高于Mini-CEX组。
3 讨论
从目前Mini-CEX 量表在国内外的应用现状来看，虽然Mini-CEX 效度受教师状态、病例复杂程度、患者性别等多方面因素的影响，但依然具有很强的可行性，并且目前在我国也逐步开展及运用于住院医师、实习生的临床考核及评价，被证实可实现多元化评估的意义[5-7]。本课题组前期已将Mini-CEX 量表运用于内分泌科见习医学生，发现Mini-CEX 量表在实习生中的运用不仅具有可操作性，并且能够个体化地发现学生的优点和不足，帮助教师进行针对性的评估和反馈，指导进一步的教学，具有一定的导向性，与传统教学相比，能提高教学质量[8]。Mini-CEX的特点之一是与临床例行工作同步进行，仅需费时20-30分钟，不增加临床医师的额外负担，临床可行性良好，弥补了CBL联合PBL教学法的不足。但是，Mini-CEX教学法与CBL+PBL教学法相比，在教学质量方面，孰优孰略，尚不明确。本研究旨在对比分析CBL+PBL与Mini-CEX教学法对于实习生临床培养的效果，通过对78例实习生的对比分析，我们发现，尽管Mini-CEX简单易行，学生更容易接受，但在理论成绩和Mini-CEX测评方面尚不到CBL+PBL教学法的教学水平。与Mini-CEX教学法相比，在内分泌科实习中，应用CBL+PBL联合教学法既可以引导学生自主学习、独立思考、提出问题、解决问题、查阅文献的能力，又培育学生的团队合作精神和交流沟通能力。因此，我们初步认为，在内分泌的教学中，CBL+PBL教学法的推广实施比Mini-CEX教学法更利于提高医学生内分泌科见习教学水平，医患沟通能力[9]，值得在今后的教学工作中克服困难，推广应用。
查阅文献，我们发现在全科规培中及八年制见习医学生中开展Mini-CEX联合CBL、PBL教学，Mini-CEX 可有效弥补 CBL、PBL 在教学评价等方面的不足，使学生和教师通过实时反馈，循序渐进，使临床教师和学生能够在教与学的过程中提升学习效果和教学质量[10-11]。但是该人群本身就具备较高的自学能力，未来的研究需要进一步的证实是否能在所有医学生中顺利开展及其评估教学效果。
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