秦峰 刘波
摘 要：中国心血管病死亡率居疾病死亡构成的首位，其发病率和死亡率还在不断上升。借鉴欧美发达国家普遍应用的急性心血管病急救诊疗体系，我国自2013年起启动中国胸痛中心自主认证体系。全新的管理理念和规范化的胸痛诊治流程，能实现早期快速准确诊断、治疗，有效地缩短救治时间，极大地改善预后，从而降低患者的病死率和并发症发生率。急救车在胸痛中心建设的管理中具有重要的作用，本文将对急救车与胸痛中心建设进行探讨。
关键词：急救车 胸痛中心 建设
中图分类号：R19 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2018）08（a）-0234-02
心血管疾病是常见病、多发病，严重危害人民健康，据《2015年中国心血管疾病报告》显示，中国心血管病发病率和死亡率仍呈上升趋势。心血管疾病往往以胸痛为主要症状，其中常见的高危急性胸痛疾病有急性心肌梗死（AMI）、主动脉夹层、肺动脉栓塞等三大类。这三大类疾病的诊疗迥异，院前的疾病正确判断及分诊对于预后有着重要的作用。胸痛中心建设就是为以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供快速、高效和规范的诊疗系统。它包括120急救医疗系统、急诊科、内科（心血管科、呼吸科、消化科）、心胸外科、影像科、检验科等相关专业科室。
1 胸痛中心
“胸痛”是许多疾病的常见症状，各种炎症或物理因素刺激胸部神经反射均可引起胸痛。胸痛有高危胸痛、低中危胸痛，疾病不同，预后也不同。高危胸痛包括急性心肌梗死（AMI）、主动脉夹层、肺动脉栓塞三大类疾病，这些是致命性疾病，其致死率和致残率很高[1]。（1）低危胸痛常见与消化系统疾病如反流性食管炎、消化性溃疡；（2）骨骼肌肉疾病如肋软骨炎、肋间神经痛、肌肉疼痛；（3）带状疱疹；（4）精神因素如焦虑抑郁状态。低危胸痛发病早期死亡率低，较好的分诊对于预后有很大帮助[2]。胸痛涉及的疾病广泛，危险程度不一，随着临床学科精细化的发展，缩短首次诊断和治疗的时间以及规范化的诊疗措施是提高生存率的关键。胸痛中心的开展和普及应运而生并蓬勃发展。
2 胸痛高危疾病的诊疗
高危胸痛包括ACS、主动脉夹层、肺动脉栓塞。它们的诊疗各有差异。
（1）急性冠脉综合征（ACS）占我国急诊致命性胸痛疾病中的大多数，其发病率和死亡率逐年上升，且呈年轻化趋势，成为我国居民致死、致残和导致劳动力丧失的重要原因。ACS往往是由于冠状动脉的狭窄、血栓形成造成心肌血流灌注的中断，造成心肌细胞的坏死和恶性心律失常的发生，急性期开通“罪犯”血管是挽救患者生命的关键。针对心肌梗死，时间就是生命，时间就是心肌，从首次医疗接触到球囊扩张的时间（FMC-B）决定了疾病状态下心肌存活的数量。目前患者进入导管室的途径常见以下两种：①“急救车-导管室”模式：患者呼叫急救中心（120）→急救车上行18导心电图检查和血液学检查，并进行通过远程会诊实现STEMI早期诊断→确诊后在转运途中由急救车医生向患者及家属阐明进行急诊冠脉介入诊疗的必要性→如征得患者知情同意，签字后由急救人员直接启动急诊介入小组，并将患者越过急诊科直接送往导管室（不等办理住院手续）→在导管室由介入医生再次简明告知手术事宜→进行急诊冠状动脉造影及PCI→治疗结束后由介入医生护送患者进入冠心病监护病房（CCU）。②“急救车—急诊科—导管室”模式：患者自行就诊或呼叫急救中心（120）前往医院急诊科→急诊科接诊→呼叫心脏专科医生→确诊后由心脏专科医生向患者家属告知病情及治疗计划并签字→签字同意后立即呼叫冠状动脉急诊介入小组（不等办理住院手续）→心脏专科医生护送患者进入导管室行急诊PCI→治疗结束后由介入医生护送患者进入CCU。其中急救车—导管室模式可以更好地缩短FMC-B的时间，提高患者的生存率和预后。
（2）主动脉夹层是指由于高血压未控制或主动脉壁本身病变，高血压冲击中动脉内膜，造成造成主动脉壁撕裂，形成真腔和假腔，易出现破裂，随时出现生命危险。针对主动脉夹层，首先是明确诊断，然后是选择合适的治疗，治疗包括介入治疗、外科手术治疗。结合急救车，患者呼叫急救中心（120）→急救车上行18导心电图检查、血液学检查和双侧血压监测，并进行远程会诊→疑诊（急起剧烈胸痛、血压高、突发主动脉瓣关闭不全、两侧脉搏不等或触及搏动性肿块应考虑本病）后在转运途中由急救车医生向患者及家属阐明病情及下一步诊疗可能→通知血管影像科，并将患者越过急诊科直接送往放射科→主动脉CT血管造影后根据影像做出诊断→药物治疗控制血压、心率，同时通知相应介入科医生或胸心外科医生→相应科室手术治疗→治疗结束后由医生护送患者进入重症监护病房（ICU）。急救车-放射科模式可以更好地缩短主动脉夹层诊断和分诊的时间，提高患者的生存率和预后。
（3）肺动脉栓塞是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。临床所见主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的基础状态，轻者可无任何症状；重者可发生休克或猝死。针对肺动脉，首先是明确诊断，然后是选择合适的治疗，治疗包括抗凝治疗、溶栓治疗、呼吸机辅助通气治疗。结合急救车，患者呼叫急救中心（120）→急救车上行18导心电图检查、血液学检查，并进行远程会诊→疑诊（有外伤骨折、长期卧床、肿瘤病史，突发胸痛、呼吸困难伴或不伴咯血影考虑本病）后在转运途中由急救车医生向患者及家属阐明病情及下一步诊疗可能→通知血管影像科，并将患者越过急诊科直接送往放射科和超声诊断科→肺动脉CT血管造影和心脏彩超后根据影像做出诊断→由医生护送患者进入重症监护病房（ICU）→给予呼吸机辅助通气必要时溶栓治疗。急救车-放射科和超声诊断科模式可以更好地缩短肺动脉栓塞诊断和治疗的时间，提高患者的生存率和预后。
上述是對常见高危胸痛结合胸痛中心建设及诊疗与急救车相结合对于缩短诊疗时间的探索，实际临床工作中，这种急救车—导管室、急救车—放射科模式对于高危胸痛病人生存率和预后的改善起到了非常大的作用。在胸痛中心建设中我们可以进一步改善急救车内部通讯、诊断设施，并加强急救车与胸痛指挥中心的实时互动，这样胸痛患者就可以得到更好的诊断和治疗，从而提高相应疾病的治疗实践。
3 胸痛低危疾病的诊疗
低危胸痛常见与消化系统疾病、骨骼肌肉疾病、带状疱疹、精神因素。它们的预后较好。
大多数低危胸痛的患者建议通过“急救车—急诊科—分诊”模式：患者自行就诊或呼叫急救中心（120）前往医院急诊科→急诊科接诊→相应检查排除高危胸痛→分诊至不同科室。其中急救车—急诊科模式可以有效地减少医疗资源的浪费，并实现疾病的精准治疗。
4 急救车与胸痛诊疗
“胸痛”严重影响人民的生命安全，胸痛中心的建立给广大胸痛患者带来了福音。急救车参与了胸痛中心的建设，如上所述，急救车在诊疗模式的改变中起到重要的作用，对于急性胸痛，时间就是生命，开启急救车与导管室，急救车与放射科的直接连接缩短诊疗时间，急救车在院前的分诊决策中有重要意义[3]。急救车与胸痛中心不同模式的完美对接更给患者生命安全保驾护航，急救车可以在胸痛中心的建设和发展中占据重要的作用。
参考文献
[1]张健，胡大一，孙金勇，等.急性胸痛患者的病因调查及胸痛中心对胸痛患者诊疗时间的影响[J].临床心血管病杂志，2010，26（8）：618-620.
[2]王焕东，张艳.胸痛中心的发展现状及应用前景[J].河南医学研究，2017，26（6）：1019-1022.
[3]周民伟，向仕平，向定成，等.胸痛中心的远程心电监护系统探索与实践[J].解放军医院管理杂志，2013，20（1）：59-61.
