陈韵西
摘要：公立医院内部控制是为了实现其内部控制目标而实施的一系列控制活动，“互联网+”条件下的公立医院内部控制失效，会降低医院公信力，削弱医院的市场竞争力，给医院可持续性发展带来严重威胁，在“互联网+”背景下的医院内部控制的完善必须营造良好的内部控制环境；建立有效的医疗风险控制机制；优化关键经济活动的控制设计和强化内部控制信息系统管理，将有效控制医疗风险、提高医疗服务质量。
关键词：“互联网+”时代；公立医院；内部控制；医疗风险
中图分类号：F23
文献标识码：A
doi：10.19311/j.cnki.16723198.2017.05.049
2015年《政府工作報告》中提出的“互联网+”代表了未来经济发展与财务管理的新方面，医院改制作为近年来的重要内容，网络、电视等新闻媒体不断曝光医院不合理的药品价格和医疗服务费用，医院内部人员贪污现象也屡有发生，在一定程度上反映了医院内部控制效能的缺失，严重损害了医院的公众形象，影响了医院的公信力。利用计算机技术与互联网科技建立健全内部控制制度，提高内部控制执行力是医院有效执行价格政策的合理保证，也是防止内部贪污、舞弊行为的重要手段。2012年6月7号国务院办公厅印发《关于县级医院综合改革试点的意见》，明确了县级医院的改革方向，其中对医院补偿机制的改革使得医院迫切需要建立科学、合理、有效的内部控制制度去适应新的医改环境，使得在保证医院自身经营目标实现的同时体现其公益性。随着医疗体制改革的不断深入推进，医疗卫生市场竞争愈发激烈，但是在资源有限的条件下要持续发展仍必须适应市场规律，所以医院可以借鉴互联网+时代的先进科技手段同与措施以及企业内部控制的一些理论和方法，对于提高目前医院的内部控制建设水平具有重大意义。
1“互联网+”时代医院内部控制现状
2006年，卫生部发布了《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》，要求医院必须建立内部控制体系并认真实施。目前医院的内部控制制度就是在参照该规定的基础上结合医院自身特点和发展要求建立起来的。
1.1内部控制缺少计算机系统
医院根据自身的业务特点，将控制活动划分为预算控制、收入控制、支出控制、货币资金控制、存货控制、固定资产控制、工程项目控制、对外投资控制以及经济合同控制九项业务循环。由于医院追求经济效益的经营目标，医院将内部控制的重点都放在了直接影响医院利益的收入、支出和货币资金控制之上。其中货币资金安全是所有业务有效进行的基础保证，医院对于货币资金控制的了解和重视程度最强，因而医院货币资金的内部控制措施的设计比较全面和有效。
1.2信息交流与沟通缺乏网络支持
医院内部大多数科室电脑不能连接外网，使用医院局域网络，确保了医院信息的保密安全性。但是医院内部没有专门的电子信息交流系统，重大信息传递通过会议、通知等方式进行传达。平时的信息传递，大多数只能通过电话或上门通知等办法，信息传递效率不高，不利于信息的反馈处理。
1.3监督评价与纠正缺少网络舆情
医院的监督主要包括内部审计和外部监督。医院设置有内部审计小组，负责医院内部审计工作，但内部审计职能规范不明确，空有形式没有实际工作职权，医院每年没有定期组织对内部控制运行情况进行审计，没有监督稽核的效果。医院外部监督，主要是受审计、物价、纪检等多个部门的监督管理，物价部门则每年对医院的医疗服务收费和药品材料价格问题进行监督检查，根据存在问题下达行政处罚决定书。政府部门的监督检查能通过行政处罚的手段促进医院健全和完善内部控制制度。
2“互联网+”背景下医院内部控制存在的主要问题
鉴于医院内部控制理论研究尚处于初级阶段，医院作为县级医院实施内部控制的时间不长，其内部控制体系无论从设计还是实施效果都存在一定的缺陷。2004年，COSO委员会发布的《企业风险管理—整体框架》，全面风险管理理念被引入了内部控制框架之中。由于医院业务的特殊性，其中医疗风险为最主要的医院风险。医院采用计算机信息管理系统进行管理的时间不长，缺乏专业复合型人才，其利用系统进行管理的能力还处于比较落后的水平。
2.1领导层对信息系统的重视程度不高
医院领导层中由医生提拔晋升的人员所占比例较高，对信息系统管理的重要性缺乏认识。领导层的态度直接决定了信息管理系统建设的完整性和有效性。领导对信息系统建设不够重视，导致医院内部信息系统建设和维护人员不足，信息系统有效运行没有良好的管理支持；对信息系统使用的宣传和教学工作落实不到位，信息系统登录人员对系统存在认识不全面操作不规范的现象。
2.2HIS系统与医院财务系统无法实现对接
医院的日常收支系统采用的是东软的HIS系统，其与医院财务管理的用友系统存在不对接，数据不能共享的问题。财务做账无法直接使用医院业务系统中所载信息，导致手工重复劳作多，工作效率低下，而且由于信息录入及时性不能得到保证，容易造成账实不符、账账不符等财务问题。
2.3缺乏复合型人才，信息系统监督难以实现
医院财务人员大多数缺少专业信息技术知识，简单的信息录入和输出能够胜任，但是无法利用信息技术对计算机信息进行整合和分析。而信息系统管理人员又由于对医院业务不熟悉，无法理解数据所体现的涵义，导致数据异常不能被及时发现并查明原因进行整改，使得医院信息系统控制不能发挥其最大效力，信息系统对医院各项业务活动的监督难以实现。
3“互联网+”背景下完善医院内部控制的相关建议
医院目前的内部控制体系在实际管理控制过程中，暴露出许多不足与弊端。而由于医院在县级医院中属于建立内部控制制度较早，内部控制在运行过程中的所暴露出的问题具有一定的普遍性，因而借鉴医院内部控制经验加强县级医院内部控制建设具有一定的现实可行性。
3.1利用计算机优化预算控制的措施
科学编制預算，首先，是指对医院财务收支预算编制，不仅要编制院级预算，还应当编制科室级预算，应将医院全部业务流程纳入预算编制范围，实现全面预算管理。其次，综合运用各种编制方法对预算项目进行具体编制，以增强预算的科学性和实用性。如不经常发生的费用项目或预算编制基础变化较大的预算项目，可以采用零基预算法；对绩效工资、水电费、药品费、耗材费等可以采用比率预算法；对有明文规定预算标准的项目，采用标准预算法；办公费等缺乏具体标准的费用支出项目，可以在上年实际发生额的基础上，按照业务增长率采用增量预算法；卫生材料费等可以在业务量预算基础上采用弹性预算法。
3.2利用信息系统优化收入控制的措施
完善医院收入控制，能在一定程度上杜绝资金的舞弊、挪用和贪污行为的发生，保障医院资金的完整与安全。只有资金安全得到保证，医院才可能健康有序的长期发展下去。为适应环境、谋求发展，医院必须不断优化与规范医院的收入控制制度。针对医院收入控制存在的漏洞，提出以下几点优化措施。
3.2.1加强对收费室的监督
对收费室的收费人员应实行定期轮岗和强制离假制度，这种措施避免收费人员长期待在同一岗位，造成贪污挪用现象不能及时被发现的情况发生，轮岗制能形成有效牵制机制，降低财务室的财务风险。同时，对收费室的收入入账情况应加强监督，按规定收入应每天入账，不定期抽查对收费室未能及时入账的应予以责任处理。
3.2.2大力防范私自收费和免费现象的发生
县级医院由于规模较小，内部熟人较多，免收各种费用的情况屡有发生，造成医院资产损失，占用普通群众的医疗资源，降低医院的经营效率。医院应通过制度规范使职工了解私自收费和免费行为是不符合医院纪律要求的，以促进职工的主动回避意识。并建立完善的管理监督制度，定期和不定期对医院医技和临床科室进行检查，以避免私自收费控制流于形式。
3.2.3加大医院医药服务价格监督力度
医院对于医药服务价格的设立必须符合国家政策标准，不仅是医院经营合规性的要求，也是适应医疗机构改革潮流，解决群众“看病难、看病贵”问题的有效途径。因而，医院应加强医院内部医药服务价格管理，及时按照政策标准更新医院的实际价格。医院物价管理人员要自觉加强价格文件的学习，熟练掌握政策，按照政策要求设立和执行医院服务价格，还应不定期监督医院业务部门的实际价格，及时整改不规范的收费行为。
3.2.4完善医院票据管理制度
医院可以从票据入库、票据领用和回收三个方面来规范医院票据管理制度。票据入库环节是重点管理内容，对购买的印刷票据，应按照印刷公司“送货单”登记入库，票据管理人员应当按照票据类别设置登记簿，用来记录其收发情况，记录必须详细准确，不得少记漏记；票据发放不得存在跳号现象，一定要按顺序发放。票据领用要严格执行“谁领用谁签字”原则。对票据回收加强审核，安排专人核对销号，核对是否存在跳号现象。这属于票据的事后控制，是对收费人员的间接监督。最后，财务部门还要不定期对票据管理制度的执行情况进行检查和评价。
3.2.5优化医院退费流程
医院退费管理存在漏洞很容易造成虚构退费行为从而套取医院资产，造成医院资产流失的现象。为弥补退费管理中的漏洞，医院应当优化退费流程，主要包括：退费单据必须由相关负责人签字审核，由于退费的手写签字容易造假，除了进行手写签字外，还应在信息系统中进行备案，这样既方便退费人员审核又能保证退费行为的真实性；对于数额较大的退款单，应当留有患者的姓名和证件号码，并要与科室负责人联系以便核实；收费科室应建立专门的退费登记簿，对退费的项目、原因、数额、时间和审核人员进行详细记录，以便于对退费进行管理和复查；财务科室还应当定期或不定期对收费科室记录的退费业务进行抽查，确保退费的真实性。
3.3利用网络系统优化支出控制的措施
3.3.1建立重大经济事项集体决策机制
为避免出现盲目投资，投资效益低下的现象，对于重大经济事项首先要进行可行性论证分析，而不是由审批权限集中的领导直接拍板决定。然后根据分析报告再进行集体决策。集体决策在执行过程中还应建立决策的考核评价机制，以便及时发现失误决策并予以改正。重大经济事项的集体决策制度，很大程度上提高了决策的科学可行性，能有效杜绝盲目投资以及资源浪费的现象发生。
3.3.2提高成本控制意识，降低医院运行成本
随着市场的发展，医疗卫生行业的竞争越来越激烈，树立良好的成本控制意识，节约成本开支，是医院保持竞争优势的有效方法。对各类办公用品、电话费、车辆燃油费的支出，核定合理的消耗定额进行管理；业务招待费按不同等级不同标准进行定额报销；对于水、电实行每个科室单独水电表进行核算，并设立考评机制对使用情况进行考核和评价，推动职工节约自觉性的形成。对于职工差旅费，则纳入科室成本核算，使得科室主动缩减开支。
3.3.3完善成本核算方法
目前，县级医院主要采用分科室进行成本核算的方法，很容易导致科室追求科室绩效而隐瞒或虚构成本，使得核算结果真实性得不到保证。而且这种核算
方法下，医院主要追求经济效益，实行成本核算的控制
成本的目的得不到体现，因此，医院可以改科室核算为按医疗项目进行核算。分项目核素成本，不仅能有效避免科室核算成本时追求自我绩效而导致成本失真的发生，更能直接有效地对医疗项目成本进行控制，更好地实现成本控制。同时，医院还应该建立科学的成本考核指标和绩效考核制度，保证成本核算和控制的有效运行。
3.4强化内部控制信息系统管理
目前县级医院内部控制系统管理处于摸索、完善的初级阶段，内部控制信息系统管理普遍存在问题，更有很多医院现未实行信息系统管理，仍处于人工管理阶段。通过上节对A县内部控制信息系统存在问题分析，提出以下两个完善内部控制信息系统管理的方法。
3.4.1建设更为先进的医院信息系统
建立更为先进的医院信息系统是完善医院信息管理、加强信息监督、实现医院内部信息交流快速、流畅进行，信息反馈及时的必然要求。县级医院由于经费有限，目前的信息系统建设成本预算不高，现行信息系统漏洞较多。建立先进的医疗信息系统能有效解决目前县级医院信息传递慢、信息失真、信息反馈不及时等问题。
3.4.2加强信息管理的复合型人才培养
医院信息管理的有效、高质运行，需要信息管理的复合型人才作为基础保障。为提高医院的信息管理水平，加快医院信息化发展，医院必须引进和培养复合型人才，以解决现在多数管理人员胜任能力不足的情况。医院信息管理复合型人才是指信息管理人员必须具备管理学的知识，并具有计算机操作技能和财务相关知识，还要对医院业务有一定的熟悉和了解，这样才能在对医院数据资料的意义充分了解的基础上，利用信息化平台，对医院的信息进行分析，达到监督医院业务流程的目的。
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