摘 要 医患关系与人的生命健康权息息相关，是在医方和患者及其家属之间所形成一种性命相托的依赖关系。这种关系的良性运转，需要在一个稳定、合理的法律环境与制度基础之上。《侵权责任法》颁布已有接近六年之久，随着医学技术的日益完善和法治水平的不断提高，出现了更多新的实行问题需要我们解决。想要完善我国的医疗损害责任归责原则体系，本文认为应当保持医疗侵权法律所规定的三种原则的现状，除此之外，需要我国更为强有力的医疗机构改革，借鉴其他国家的事实自证原则等规定，适当采用无过错责任原则及公平责任原则等，同时建立更为广泛的社会保险制度，使患者在求偿无门时仍能获得相应救济。
关键词 医疗过错 损害赔偿 医疗侵权
作者简介：臧若琪，北京航空航天大学。
中图分类号：D923.7 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.03.288
一、我国关于医疗侵权责任归责原则的规定及评析
（一）归责原则的基本含义及其体系
过错责任调整普遍的损害赔偿责任的责任归属问题，广泛适用于一般侵权行为责任。无过错原则是适用于法律具体规定的特殊侵权责任的归责原则；另外，公平原则虽在我国法律文件中尚不存在具体确定的规定，但作为一项民法基本原则存在于归责原则体系中，起到补充性的作用。
（二）过错责任原则
1987年的《民法通则》最早在我国确立该原则，但该法律条文只是非常粗略的进行了大体规定，由于缺少具体的操作规范及配套文件，过错责任原则虽然在司法实践被广泛应用，但在医疗侵权诉讼中实际上一直处于较为模糊的境地。
《侵权责任法》最直接的意义就是在于对医生的公平对待，因为医生在整个对患者进行救治中主要担负的是行医过程而不是最终造成的结果。将举证责任部分转移到患者一方，医方不需要再为了存留自己不具有过错的证据而采取保守的治疗措施，从而可极大转变防御性医疗的现象，这一改变最终也会保护患者的权益。
由于医疗过程中存在极大的不确定性及不可预测性，是一项具有高风险与高缺陷的活动，连专业的医疗从业人员尚且不能对诊疗过程中的每个细节与可能完全掌握，则更不能要求患者及其家属承担证明医方存在诊疗过失的全部责任。正因为这多种原因，原告由于在医疗诉讼中难以举证而难以胜诉，造成了医患矛盾日益激化，而过错责任原则也因无法保护大部分患者的具体权益而在实践中备受责难。
（三）过错推定原则
过错推定实际上是“事实自证原则”在立法的逻辑过程中的一种应用。在医疗侵权诉讼中，事实自证原则能够有效的帮助受害患者在缺乏证明医疗机构存在过错的直接证据的情况下获得法院的支持，使患者从对医学专业和医疗过程知之甚少的证据弱势地位转为有利的诉讼地位。但与此同时，这种举证责任的倒置也使医生一方承担了过多的证明责任，医生为了保存证据相应的采取保守性治疗，或者过度医疗以自保，这种防御性医疗的行为阻碍医学进步，最终也会殃及于患者利益。
为了缓解医患之间举证责任不公平的矛盾，适当的采用过错推定原则，是可行的，这既能考虑到医疗侵权较之其他侵权责任的特殊性，又可照顾到患者一方的诉讼利益，能够很好的平衡双方当事人的利益。
（四）无过错责任原则
无过错责任原则的适用规定见于《侵权责任法》第五十九条。在司法实践中，其他医疗损害责任适用无过错责任难免会对一方过分苛责，或者增加许多不必要的收费项目以降低医疗行为的风险，这样不仅使医生救死扶伤的顾虑更多，而且更加重了患者的经济困难程度。
（五）公平责任原则
我国的《民法通则》第106条和第130条都为侵权责任法中公平责任的应用提供了重要的法律依据。是否应该采取公平责任原则缓和双方之间的责任承担矛盾，后文将有所体现，在此不赘。
二、各主要国家和地区医疗损害责任归责原则
（一）德国
对于医疗损害过错责任的认定上，德国创设重大医疗瑕疵原则，原则上由患者一方承担诉讼的责任，如果醫师存在有重大医疗瑕疵时将举证责任转由医方承担，由医师承担证明自己没有过错的责任。同时，采用表见证明原则，让法官按照自己的审判经验在自由心证的范围内进行推断。
（二）法国
法国人认为医疗领域非常高尚，即使医生在诊疗过程中疏忽、过失，存在对患者的损害，也不应由法律来纠正和惩罚，而是受到道德的规制。而后法律渐渐涉入医疗侵权领域，医疗机构及医务人员对因医疗过失和过错所遭受的感染引起的医疗事故承担无过错责任。由于医疗行为所伴随的不可预测性与高风险性，医方不应当对单纯由于医学风险或医学缺陷所造成的损害承担民事责任。
（三）日本
日本民法典中对于医疗损害责任要么适用债法中契约的违反之债务不履行，或使用民法中的一般侵权损害赔偿归责原则。但由于受害患者举证困难，除医疗机构或医务人员因重大过失致病患于死伤的情形外，受害者很难在医疗损害责任诉讼案件中取得胜利。
按照客观过失责任原则，只要医师或其他医疗工作者存在一定义务的违反则为具有过失，就应当承担医疗损害赔偿责任。为了实现举证责任的缓和，日本推行了“过失之大致推定”原则，从本质上来看，日本在医疗侵权领域采取的还是过错责任原则，以过错推定为补充。
（四）美国
美国的医疗侵权行为普遍采用的是过失责任。由于医疗侵权案件所涉及的复杂的医学专业知识及诊疗行为，一般的患者难以了解，因而要求受害患者在法律上对医生的过失负举证责任显然过于严苛。于是美国法用适用“事实自证原则”，并且在美国的医疗损害责任处理上得到了很好的运用。
三、我国医疗损害责任归责原则体系的完善
《侵权责任法》的颁布一改往日许多弊病，有效缓和了医疗侵权的多种问题，但在今后的司法实践中如何具体适用，还有待研究与探讨。综合以上分析和比较，以及对各个国家和地区归责原则立法、司法经验的借鉴。在现近的归责原则体系之下，如何平衡双方的当事人的利益，缓和医患双方的矛盾纠纷，都是亟待解决的问题。
（一）事实自证原则在我国实行的可能性
在实行事实自证原则的情形下，举证责任仍然由原告一方承担，但只是需要能够提供被告一方存在过错的间接证据即可，无需提供直接证据支持己方诉求；同时也不是法官推定，而是介于二者之间的举证规则。这种原则要求法官具有较高的专业素质和丰富的实际审判经验。在我国若要实行该制度，需要加大法官群体的培养力度，提高我国法律职业化程度，并采用合理的措施对法官在诉讼中的自由裁量权加以限制①。
事实自证原则在坚持以加害人的过错作为归责的标准的过错原则的基础上，在举证责任分担上做了简单的调整，与我国《侵权责任法》中的基本规定相符，同时也平衡了医患双方的利益关系，改变了患者在举证责任上的极大不平等地位，并且有效提高了医方的责任意识，阻止医方因举证责任过重而产生的过度医疗行为，无论在减轻患者举证责任上还是提高医方履行义务的积极性上都具有重要意义。但想要在我国更为准确彻底的实行事实自证原则，还需加大高素质法官人才队伍的培养力度，并效仿英美建立起适当合理的陪审团制度。
（二）无过错责任原则在医疗侵权责任中的适当应用
我国《侵权责任法》第五十九条规定，在这种情形下，只要求具备损害，且患者所遭受的损害事实与医方所用医疗产品的缺陷有因果关系即可。笔者认为，应当采用更为严密的认定方式，即在认定医方所应当承担的责任时，应考察医疗机构在采购、使用这些医疗器械、血液、药剂时是否尽到了足够的把关义务，即在医疗机构存在过错时承担责任，当医方可以证明自己无过错或尽到了合理的注意义务时，可以免责。
医疗活动具有专业性和高危险性，对于不同的患者，同样的诊疗行为可能產生全然不同的医学反应，使医生难以预测医疗结果，将医学上未知领域的风险和高度变化性风险全然转嫁于医疗机构，未免过于苛责。且在地区差异巨大、医学水平迥异的中国，由医疗机构承担全部责任也极不公平。但在医疗改革仍旧混乱的我国，采用无过错责任只会过分加大医疗机构所应承担的责任份额，我国尚不适合该原则。
（三）排除公平责任原则适用
公平责任原则作为补充原则存在于医疗损害责任的归责原则体系之后。公平原则的适用前提是双方当事人对于损害的发生都不具有过错。患者求医是为治愈或是减缓病情，若未能达到初衷甚至产生比从前更为严重的后果，患者难免身心皆遭受极大伤害，此时若要求其承担全部的不利后果必定让人难以接受。医生所面对的是患者至高无上的生命权和健康权，但医学科学纷繁复杂，且人体各异，不同患者对医疗措施所产生的反应也难以预测，一名优秀的医生即使足够谨慎也不能掌握连科学知识都无法穷尽的医疗现象，要求其承担损害赔偿责任也并不合理。笔者认为，适用公平责任原则需要找到一个极为细致的利益平衡点，医方在无过错的情况下只能承担补偿责任，使患者能获得部分救济。
在我国的医疗诉讼中，为了保护弱者利益，医方在极大部分案件中都需承担程度不同的损害赔偿责任。由于在司法实践中公平责任的适用完全依靠法官的自由裁量权，出现了各地法院对于类似案件的判决大相径庭、同案异判的混乱局面。因此，公平责任原则的适用同样需要我国广大法官群体法律职业素质的提高，目前来说，公平责任原则尚不适合用于我国的医疗侵权领域。
医护人员本应是治病救人的白衣天使，却因医患双方越来越激化的矛盾变成了患者们极不信任的对象，在医疗事故之后，更多的不是双方平等的协商，却是患者对医方不问事由的声讨和攻击，而为了降低在诊疗活动中所应承担的风险，医方也在想尽办法躲避责任，减轻所承担的不利后果，难免会使患者称为被蒙蔽的对象。想要改变这种现状，除上文所述法律规定的执行及法理知识的运用外，还应当贯彻落实病例公开制度，让患者所享有的不只是在病历上的签字权利，更多需要改变医患双方对于医疗信息掌握程度极不平衡的地位，让患者真正享有对于病情和诊疗活动的知情权；其次，应建立无过失补偿制度，由政府在患者寻求救济无门时承担补偿责任，改变只要出现医疗损害事实就将医疗机构诉至法庭、对簿公堂的现状，而由政府承担起更多的补偿责任，保证患者在受到损害时能得到合理赔偿。笔者相信，虽然在医疗侵权责任归责原则体系的建立与完善上仍有很长一段路要走，但社会在飞速发展，我们的法律体系也会不断随之进步，终究会使归责原则明确合理合法，从而使医患双方处于一个正常且相对稳定平等的地位之上。
注释：
①郑荣.论医疗侵权行为的归责原则.郑州大学硕士毕业论文.2011.
参考文献：
[1]杨立新.侵权责任法.上海：复旦大学出版社.2010.
[2]李大平.医事法学.广州：华南理工大学出版社.2007.
[3]杨立新.侵权法论（上）.北京：人民法院出版社.2013.
[4]吴祖祥.医疗损害责任.北京：中国政法大学出版社.2013.
[5]郑荣.论医疗侵权的归责原则.郑州大学.2011.
[6]王翠.论医疗侵权责任.山东大学.2010.
[7]杨立新.《侵权责任法》规定的医疗损害责任归责原则.河北法学.2012，30（12）.
[8]徐权峰.浅论我国医疗侵权行为分类及归责原则.法制与社会.2013（6）.
[9]秦梓瀚.医疗侵权行为的归责原则与责任承担.法制与社会.2014（5）.
[10]杨立新.论医疗损害责任的归责原则及体系.中国政法大学学报.2009（2）.
