摘 要 医疗体制改革与人民群众利益和社会经济发展都有着重要联系。目前我国医疗体制改革取得了一定的成果，但还存在着医疗保障体系不健全、医疗资源配置不合理、初级医疗和转诊制度的不完善、药品生产流通领域的无序、看病难看病贵、政府职能未能合理发挥等问题，本文通过对我国医改历史的梳理和问题的分析，针对性地提出了扎实推进医保体系建设、完善医疗双向转诊制度、明确政府的职责、完善药品市场等一系列相应措施，为促进新医改提供了一定的理论基础。
关键词 医疗体制 市场失灵 政府职能 医疗保障
作者简介：杨中行，武汉大学政治与公共管理学院2013级在读本科生，研究方向：行政管理。
中图分类号：D63 文献标识码：A 文章编号：1009-0592（2016）02-145-02
一、我国医疗体制改革的现状及历史进程
医疗体制是现代国家治理体系成熟的标志，是社会保障制度的重要组成部分，与人民群众利益和社会经济发展息息相关。纵观全球医改，大致可分为政府与市场两大路径，分别以英国依靠政府主导的医疗福利保障制度和美国依靠市场机制解决医疗服务问题为代表。我国近些年来医疗卫生事业获得了长足发展，但医疗改革一直未能取得理想的结果，仍存在着看病难、看病贵、医疗资源分配不均等一系列问题，这一直牵动着政府的神经。我国政府一直着力于推进医疗体制改革，提高人民的健康水平。我国的医疗体制改革可以分为四个阶段：
（一）医改的开端（1985-1992）
20世纪70年代末期，我国医疗体制仍属于计划经济，国家财政因为公费医疗费用不断攀升而困窘拮据。时任卫生部部长提出要运用经济手段管理卫生事业的主张。1985年，卫生部在发布的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》中提出：简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。这一文件的出台标志着我国医疗体制改革的开端，这次医疗体制改革基本复制了国企的做法，简政放权，强化经济手段，取得了不错的成效。
（二）市场化改革的兴起（1992-2000）
1992年国务院下发了《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》，提出医院要在“以工助医”、“以副补主”等方面取得新成绩。这在促进医院收入增长的同时造成了公益性的受损，引起了社会的广泛讨论。1998年，朱镕基在九届全国人大也提出要进行医疗制度改革。随后在12 月 14 日，国务院颁发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，正式开启了市场化改革的浪潮，决定主要确定了低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合的改革思路，详细地解释了改革的任务原则、主要政策以及配套要求。
（三）产权改革（2000-2005）
2000年国务院公布了《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，意见指出将医疗机构分为营利性和非营利性，采取不同的管理政策和财税价格政策。2002年国务院要求同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革。2003年政府应对非典时的不足，使更多人支持医院的产权改革，医院更加市场化。当时政策法规司司长吴明江提出政府只举办部分的公立医院，被视作产权改革的旗帜。
（四）新医改（2005至今）
2005年6月，《中青报》引文阐述了“市场化非医改方向”的观点。7月又刊登了国务院的医改研究报告，该报告认为我国医改是不成功的，医疗的市场化导致了看病难、看病贵等一系列问题，同年9月联合国发布的《2005 年人类发展报告》中也指出中国医疗并没有给予农民等弱势群体充分的帮助。2006年，国家医改协调小组成立，新的医改正式开始。此后十年，我国都在不断深化医药卫生体制改革，出台了一系列措施解决医改难题。
二、我国医改存在的问题及原因分析
（一）医疗保障体系不健全
我国目前医疗保障体系取得了不错的进展，确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度模式以及新型农村合作医疗。但是医保体系还不够健全，存在着如下问题：第一，保障待遇差距较大。城乡、区域之间的医疗保障水平不均，城镇居民医保和新农合待遇明显低于城镇职工医保，中西部地区与东部沿海地区待遇差距较大，医保的公平性有所缺失。而且医疗保障的范围仍过于狭窄，通常只能进行住院报销，普通疾病和多发病的医疗费用报销还有待进一步推进。第二，医疗保障可持续性不足。部分偏远地区管理手段落后，医疗信息化建设不足，医疗保障的配套服务能力有待改进，相关办事机构存在着人员编制和经费不足的问题。第三，医疗保障适应流动性不足。异地就医问题普遍存在，特别是部分异地安置老人反映就医报销不便，需要垫付医药费用。而且城市乡村的基本医疗保险不属于同一部门，当患者因为种种原因就医地点在城乡等不同区域进行转换时，医保对接的手续过于繁琐。
（二）医疗资源配置不合理
我国医疗卫生资源配置不均衡、不公平的现象尤为突出。城乡医疗资源的配置明显不均，农村基层医疗机构的医务人员整体素质偏低，医疗技术水平和服务能力有限。此外国家在医疗卫生经费的投入不足，没有及时地建立起有效的筹资机制，医疗卫生服务费用大部分由居民承担。
（三）初级医疗和转诊制度不完善
西方大多数国家的医疗服务进行了分级。没有初级全科医生的转诊，非急诊病人一般接触不到二级三级医疗的。但是我国并没有完善的初级医疗服务机构，使得只需要进行简单护理治疗的病人都奔向大型医院，导致医院压力剧增不堪重负，社区初级医疗资源却白白浪费。此外，国外社区服务中心与医院间有完善的转诊制度，但我国往往都是社区中心上转到医院，很少有医院向下转诊。这是由于我国医疗资源配置不均导致的，社区卫生中心缺乏人才，加上社区医疗还未完全纳入医疗保险报销，患者根据治疗的保险性和经济性考虑，宁愿选择较远的大医院。同时部分医院由于经济利益关系对下转制度的实施拖沓，我国的双向转诊制度没有妥善建立。
（四）药品生产流通领域无序
我国药品企业数量多，分散经营，规模化集约化不足，整个药品生产流通领域的混乱使得某些不法分子有机可乘，制造假药、违规生产的现象频频发生。同时我国现行药品定价办法允许新药可以高于成本定价，部分企业把旧药品改造成新药获得高价，使得替代药品泛滥。还有的企业为了利益造假虚报成本，造成药价久高不下。
（五）看病难看病贵的难题
看病难看病贵一直是我国医疗体制存在的重要问题。看病难主要是由于医疗资源、基础设施在城乡之间分布不均衡，在地区之间也存在着很大的差异，城市和东部地区占有明显优势。看病贵主要由于医疗卫生费用个人负担比例过高，再加上药价虚高，医院开高价药、高价检查的现象比比皆是。
（六）政府职能未能合理发挥
医疗卫生领域政府的自身定位不足，政府的职责权限和医院的权利义务并没有完全划清，政府有时试图以行政手段代替市场的资源配置，过多地干预了医疗卫生领域的经营活动，但在对医疗服务市场的宏观调控上显得不足。此外政府对医疗卫生行业缺乏行之有效的监管，监管的不足使得医疗卫生市场上鱼龙混杂，侵害了人民利益。
三、我国医疗体制改革的对策与建议
（一）扎实推进医保体系建设
提高基本医疗保障水平，逐步提高居民医保和新农合筹资标准，同时缩小城乡居民医疗保障水平的差距，完善城乡医疗救助制度，有效使用救助资金，简化审批发放程序。充分发挥基本医保的基础性作用，尽快研究制定大病保障目录清单，提高大病保障的报销标准，并加大对偏远贫困地区城乡居民大病保障力度，提高补助标准，从根本上解决因病返贫问题。此外进一步推进基本医疗保障信息化建设，逐步实现基本医疗保障经办机构与定点医疗机构直接结算。
（二）完善初级医疗体系和转诊制度
建立健全科学合理的疾病防治秩序与分级诊疗规范，使三级医院集中诊治疑难重症疾病，加强基层的慢病防治功能，大力发展社区卫生服务，完善双向转诊制度，实现社区医院同大医院协调互动，形成社区和医院密切联系、分级医疗、双向转诊的新型卫生服务体系。同时加大对社区医疗的投入，提供优秀的设施和人才。同时从经济驱动的因素来看，需要加快把社区医疗纳入到整个的医疗保险制度中来。
（三）健全药品供应保障机制
完善药品供应保障机制，更好保障群众用药需求。巩固完善基本药物制度，实现基本药物医疗机构全覆盖。完善药品“三统一”管理机制，促进医保体系参与药品价格谈判，建立健全药品和医用耗材采购新机制，稳步实现医药产品定价机制的合理化。强化医疗机构药事管理和用药指导，促进基本药物优先使用和临床合理用药。推进专项督查队伍建设，实行药品供应、使用全程监管，建立一个高效便民、规范有序的药品流通新秩序。
（四）强化医疗卫生服务体系建设
国家要强化整个医疗体系的建设，构筑多层次、全方面的医疗服务网。在省市级加强对三级综合医院数量质量的监管，强化中心城市的医疗建设和水平，提高其治疗疑难杂症的能力，发挥中心城市的区域辐射作用。在县级及其以下的区域，要加大软硬件的投入，吸引优质人才并加大对基层医疗设备建设，使得其自身可以解决区域内所发生的常见病和多发病，由上到下多层级满足群众需求。
（五）明确政府的职责
首先，政府要在医疗保障方面强化自身的职责，要完善公共财政体制，增加对医疗事业的经费投入。调整财政支出结构，加大对医疗领域的投入，建立稳定的财政经费保障增长机制；优化医疗卫生投入结构，落实医疗保障的补助经费。此外在法治方面，要加强法制建设，规范医生和医院的行医行为，同时也要充分保护医生和医疗机构的合法权益。在监管方面，要完善医药市场监管体系，运用法律、行政、经济、道德素质等综合手段推进药品安全信用体系建设，打击药物虚高造假，对医药市场秩序进行有效治理。其次，政府应将更多的精力投入到监管和服务当中。
四、结语
医疗体制改革走过了几十年的风风雨雨，市场和政府两方一直在抢夺着主导权。医疗卫生领域关系着国计民生，当然离不开政府的把控；同时医疗卫生领域又存在着大量的政府失灵的现象，使得市场化的需求日益增长。笔者认为市场和政府都是深化推进医疗体制改革的助力器，我们要学会扬长避短，把市场和政府两种手段有机结合。政府在医疗领域要做的恰到好处，不能越位也不能缺位，要把自身最为擅长的监管和规划领域做好，其他方面交给更为出色的市场手段来调节，两者合力稳步推进医疗卫生领域的可持续发展。
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