王永青+李耀芳
摘 要 目的：研究分析重型颅脑损伤致死患者的法医学病理资料，为临床鉴定提供参考。方法：收集了81例鉴定为重型颅脑损伤致死患者的案例资料，从致死类型、存活时间、致死原因等方面进行分析研究。结果：重型颅脑损伤致死患者主要致死成因有原发性颅脑损伤、继发性脑干损伤和并发症，原发性颅脑损伤致死者34例（42.0%），继发性脑干损伤者3例（3.7%），并发症者2例（2.5%），原发性颅脑损伤合并继发性脑干损伤者24例（29.6%），原发性颅脑损伤合并并发症者4例（4.9%），原发性颅脑损伤合并继发性脑干损伤及并发症者14例（17.3%），且随着存活时间的延长，致死原因越多样。结论：对重型颅脑损伤致死患者的临床法医学病理鉴定应该结合死亡事件、临床资料、病理检查等各方面因素综合分析，以得到更为准确的鉴定结果。
关键词 重型 颅脑致死 法医学 病理鉴定
作者简介：王永青、李耀芳，山西省平陆县公安局，主检法医师，主要从事法医临床和法医病理的检验鉴定工作。
中图分类号：D918 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2016.10.314
颅脑损伤是神经外科的急症，具有很高的致死率和致残率，在临床以及法医病理学中十分常见。其中重型颅脑损伤患者常会合并有各种继发性颅脑损伤以及多种并发症，因此明确其致死原因、死亡时间、死亡方式等各方面之间的特点与联系，对于给予准确的鉴定结果十分重要 。
本文就此基于81例重型颅脑致死患者的尸检报告进行分析研究，现结果如下。
一、资料与方法
（一）一般资料
收集了2014年1月到2016年2月期间法医病理鉴定中心的81例重型颅脑损伤致死患者的尸检结果报告。所有案例均经过了全面系统的尸体检查，尸检均在死亡后72小时内进行，均经过诊断明确为颅脑损伤及其并发症所致死亡，排除颅内肿瘤、病理学出血梗死等其他致死性原因。
（二）方法
对所有案例死者的一般情况、颅脑损伤原因、颅脑损伤类型、死亡原因、死亡时间等资料进行分析，研究各因素之间的关系。
（三）统计学方法
采用SPSS18.0系统软件统计分析资料；其中计量资料用（€眘）表示，计数资料用（n，%）表示；P<0.05表示统计学分析上有意义。
二、结果
（一）死者的一般资料
男性64例（79.0%），女性17例（21.0%）；<6岁的婴幼儿2例（2.5%），6-18岁青少年6例（7.4%），19-40岁的青壮年33例（40.7%），41-65岁的中老年28例（34.6%），>65岁的老年人12例（14.8%）；颅脑损伤原因：意外跌倒者23例（28.4%），高处坠落者12例（14.8%），交通事故者28例（34.6%），受钝器打击者18例（22.2%）。其中小于6岁的婴幼儿和65岁以上老年人意外跌倒所占的比例要明显高于其他年龄段（P<0.05）。详情参见表1。
（二）死者的颅脑损伤及并发症情况
81例死者均出现不同程度的原发性颅脑损伤，其中脑挫裂伤者73例（90.1%），蛛网膜下腔出血（SAH）者6例（7.4%），硬膜外血肿（EDH）者2例（2.5%）；另有41例患者出现了继发性脑干损伤，占50.6%。死者存活期内出现并发症者27例（33.3%），其中肺部感染者21例，肾脏衰竭者2例，多器官功能衰竭者4例。详情参见表2。
（三）死者的死亡情况
单一原发性颅脑损伤致死者34例（42.0%），单一继发性脑干损伤致死者3例（3.7%），单一并发症致死者2例（2.5%），原发性颅脑损伤合并继发性脑干损伤致死者24例（29.6%），原发性颅脑损伤合并并发症致死者4例（4.9%），原发性颅脑损伤合并继发性脑干损伤及并发症致死者14例（17.3%）。其中12小时之内死亡者共23例，主要致死原因均为脑挫裂伤；12-24h内死亡者12例，主要致死原因脑挫裂伤者8例，3例脑挫裂伤合并继发性脑干损伤；1-3d内死亡者11例，其中脑挫裂伤致死者3例，7例脑挫裂合并继发性脑干损伤，1例脑挫裂合并肺部感染；3-7d内死亡者15例，脑挫裂伤合并肺部感染并发症者1例，脑挫裂伤合并继发性脑干损伤者11例，SAH合并继发性脑干损伤者2例，EDH合并继发性脑干损伤者1例；一周以上死亡者20例，其中继发性脑干损伤者3例，并发症者2例，原发性颅脑损伤合并继发性脑干损伤及并发症者13例，原发性颅脑损伤合并并发症者2例。并且随着存活时间的延长，死者中出现因继发性脑干损伤致死者增加，出现并发症致死者增加（P<0.05）。详情参见表2。
三、讨论
颅脑损伤是临床上常见的一种外科损伤，可以单独存在，也可与其他损伤复合存在，多由交通事故、安全事故、高处坠落、意外摔伤、机械性暴力打击等多种因素导致，根据病情轻重程度可以分为轻中重度型，其中轻型指单纯性的脑震荡或伴有颅骨骨折，中型主要是轻度的脑挫裂伤或伴有颅骨骨折、蛛网膜下腔出血、无脑组织受压，重型主要包括广泛的颅骨骨折、广泛的脑挫裂伤以及脑干损伤或者颅内血肿 ，重型患者的死亡率与致残率极高，而且死者导致患者死亡的原因和死亡情况的表现多样，因此法医学中需要结合多方面因素才能予以更加准确的鉴定结果。
本研究中对81例死者档案资料进行分析研究，结果显示致使颅脑损伤的原因主要有交通事故、意外跌倒和钝器打击，以男性为主，主要发生人群以青壮年和中老年为主，并且在不同的年龄段其致使颅脑损伤的因素也不同，婴幼儿以及65岁以上的老年人以意外跌倒为主，这与婴幼儿运动协调机能发育不完善以及缺乏危险保护意识有关，而老年人则主要是因为身体运动协调机能下降、自我安全保护能力降低以及由于骨质疏松从而受到撞击后更容易出现损伤；而中青壮年的损伤原因组成较多，各因素均可存在，无明显的差异性 。
颅脑损伤根据解剖结构的不同可以分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者常合并存在，头皮损伤包括头皮血肿、裂伤、撕脱伤，颅骨骨折包括颅骨盖骨线状骨折、颅底骨折、凹陷性骨折等，脑损伤主要包括脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、脑干损伤等；按照损伤发生的时间以及类型又可以分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤；根据颅腔内容物是否与外界互通可分为闭合性颅脑损伤与开放型颅脑损伤 。其中头皮损伤和颅骨损伤的致死率往往较低，主要是严重的脑损伤患者的死亡率或致残率通常较高，并且重度脑损伤患者一方面会因为大脑受损而使神经调节能力下降，另一方面受损所引起的机体应激状态又会使机体免疫力和抵抗力下降，机体总体的各项机能水平下降，从而感染、器官衰竭等各种并发症发生几率增加 。
本文研究的81例死者的致死原因主要包括原发性脑损伤、继发性脑挫裂伤和并发症，其中原发性脑损伤以脑挫裂伤为主，占90.1%，并发症则以肺部感染为主。随着存活时间的延长，导致患者死亡的因素更加多样，损伤后12个小时内，患者死亡原因主要是脑挫裂伤为主；12-24个小时内仍以脑挫裂伤为主，但有伴继发性脑干损伤者；损伤后24小时到1周时间内，除了少数脑挫裂伤致死者外，继发性脑干损伤和并发症发生者增多，多数为脑挫裂伤伴继发性脑干损伤及或并发症；损伤超过1周，出现并发症的患者继续增多。对此进行考虑分析，原发性颅脑损伤为颅脑损伤后立即出现，主要造成广泛的脑内挫伤，以及可能引起脑组织结构的破坏，而这段时间内尚没有明显的脑疝和继发性损伤形成，因此是损伤后短时间内主要的致死原因，如果出现原发性的脑干损伤，也容易导致患者死亡 ；随着病程的发展，脑组织的损伤会导致局部炎症反应的发生，引起明显的脑组织水肿和颅内压力的进行性增高，从而出现明显的脑疝，压迫脑组织产生继发性的损伤，此过程常常于损伤后12-24个小时内开始逐渐显现，往往持续1周左右的时间，因此此时间段内继发性脑干损伤成为重要的致死原因；而随着病程的继续增加，脑组织损伤情况可以通过有效的治疗得到一定程度的改善，但由于脑损伤所致的机体调节、免疫机能的下降，此时间段内并发症发生几率增加，成为重要的致死原因，因此研究结果显示1周以上的死者中，伴有并发症的死者比例明显上升。
综上可见，重型颅脑损伤致死者的成因、表现复杂多样，应该结合死者尸检结果、病理学检查、临床资料等综合分析，才能作出更加准确的法医学病理鉴定结果，提供更加真实、有效的法律依据。
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