摘 要 传导系统猝死的案件较少见，由于对正常的传导系统形态结构和取材方法不太了解，导致在法医学检验中极易遗漏。在法医学检验中，对心脏传导系统的检查也十分必要，尤其是遇到解剖阴性的案例。本文着重介绍传导系统的取材方法，传导系统中窦房结、房室结和希氏束的功能及传导系统猝死的鉴定注意事项，以便法医同行参考。
关键词 法医病理学 传导系统 猝死
作者简介：谢海，广东省佛山市公安局禅城分局刑侦大队技术中队。
中图分类号：D918 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2016.10.316
一、案情简述
某日，李某（男性，20岁）与另外9人一起进餐后住在餐馆老板家的一个大房间内，次日同伴发现李某死亡。尸表检验：尸长175cm，尸斑呈鲜红色，分布于背臀部未受压处，指压不褪色，尸僵存在于全身各关节。头面部：发长9cm，黑色，眼睑闭，双侧瞳孔等大等圆，直径0.5cm，角膜清，左右球睑结膜苍白，口周有白色泡沫状液体，口唇粘膜无损伤，牙齿完整。会阴及肛门未检见异常。解剖检验：头部：沿两耳根切开并分离头皮，无皮下出血，无颞肌出血，无颅骨骨折，硬脑膜外、下无出血，脑组织无挫伤出血，呈软化状，颅底无骨折。颈部：纵形切开颈部、皮下组织并分离之，颈部皮下无出血，分离颈部肌肉，未见出血，舌骨、甲状软骨无骨折，椎前筋膜下无出血。胸腹部：“一”字形打开胸腹腔，皮下、肌肉无出血，胸骨、肋骨无骨折，胸腹腔内各脏器形态位置正常，无损伤出血；胃内约有50ml水样物。尸体解剖检查：脑重1550g，肉眼观表面未见损伤、出血及脑疝形成，脑中线无偏移；各切面未见出血。镜检见大脑、小脑和脑干淤血、轻度水肿，蛛网膜下腔淤血；未见出血；另见少量冰晶裂隙。心重280g，肉眼观未见损伤、出血和大血管畸形；顺血流方向剪开心脏，左、右心室分别厚1.2cm和0.3cm；心室腔及心瓣膜未见异常；冠状动脉检查：冠状动脉呈右优势型，开口及走行未见异常，左主干长1cm，各主要分支未见明显粥样硬化斑块狭窄病变，仅见内膜轻度增厚。镜检见心肌间质轻度淤血，另见少量冰晶裂隙。肺组织块重260g，肉眼观肺表面及切面未见损伤出血，切面见淤血。传导系统检查镜检见窦房结、房室结重度脂肪组织浸润。镜检见肺重度淤血，多发灶片状出血，灶性肺气肿，肺膜下及细支气管周围可见少量炭末沉着，肺组织自溶。肝组织块重400g，大小为16cm€？0cm€？4cm，肉眼观表面及切面观未见异常。镜检肝组织结构未见异常，肝窦及小叶间血管淤血明显，肝细胞轻度自溶，另见少量冰晶裂隙。脾重100g，大小为11cm€？cm€？cm，肉眼观表面未见异常，切面见淤血。镜检见脾淤血，轻度自溶。单肾重110g，大小为10cm€？cm€？.5cm，肉眼观表面未见异常，切面皮髓质分界欠清晰。镜检见肾重度淤血，近曲小管上皮细胞轻度自溶。毒物化验结果：从所送检材死者胃内容、肝组织中均未检出毒鼠强、甲胺磷、敌敌畏、甲拌磷、甲基对硫磷、乙基对硫磷、乐果、地西泮、硝西泮、艾司唑仑、氯硝西泮、三唑仑。乙醇检测值：82.3mg/100ml。鉴定结果认为李某符合因传导系统病变致急性心功能不全而猝死。
二、传导系统取材与死因鉴定分析
心脏传导系统由窦房结、房室结、房室束、左右束支及纤维网构成，维持心脏正常节律，正常情况下，传导系统呈现增龄性变化。如果病变超过正常范围时，则称发育障碍和结构异常。正常情况下，40岁以下窦房结无纤维或脂肪浸润。在40岁后，纤维、脂肪含量每隔20年增加1个等级。30岁之前房室结无脂肪浸润，50岁左右达到I级脂肪浸润（低于25%），70岁达到II级脂肪浸润（25-50%），70岁之后达到III级脂肪浸润（高于50%）；60岁后开始出现纤维组织浸润，70岁之后达到II级纤维组织浸润。40岁后希氏束出现纤维脂肪浸润，每隔20年增加一个等级 。传导系统病变是心电功能不稳定的病理基础，可发生心律失常，导致死亡。当传导系统纤维脂肪重度浸润时，结束细胞间的连接遭到破坏，致室上性传导障碍、高度房室传导阻滞，容易诱发异位节律点兴奋，当逸博心率较慢时，易诱发心室停搏 。长期以来，尸检常对传导系统的检查不够重视，原因可能来自于传导系统的生理性和病理性改变较难判断，即使有形态学改变，很多法医学工作者也很难肯定；传导系统的取材较为繁琐。传导系统猝死是心脏性猝死的一种类型，在美国，每年发生率为69/100，000，传导系统和自主神经系统功能不全均可导致心脏性猝死发生。研究者发现在解剖阴性的案例如婴幼儿猝死综合征的案例中，可观察到传导系统病变，如再吸收变性、纤维软骨化生、窦房结发育不全等病变。本例为20岁男性，在睡眠中死亡，传导系统检查中发现窦房结、房室结重度脂肪组织浸润，鉴定为传导系统病变致急性心功能不全而猝死。如果忽视传导系统的检查，易被误诊为青壮年猝死综合征等疾病。
上腔静脉、右心房、右心耳嵴及界沟作为窦房结的定位标志。右心耳嵴为起点， 平行上腔静脉切第一刀；第二刀沿界沟下缘0.3cm与其平行切取；第三刀与第一刀平行， 向后左方移动1.5～2cm切取；第四刀平行于第三刀， 上移0.7cm切取。切一长条状组织块， 沿纵轴平分成两小块， 相向包埋。房室结的定位标志有卵圆窝、冠状窦口、室间隔膜部及三尖瓣隔侧瓣。第一刀沿膜部后缘纵切取；第二刀沿卵圆窝下缘与膜部顶端的连线进行切取；第三刀沿冠状窦口缘与膜部底端下移0.5cm的连线切取；第四刀沿冠状窦口前缘距第一刀1.2～1.8cm并与之平行切取。切取一个正方形组织块， 按等分水平切两刀。以室间隔膜部作为房室束及左、右束支为定位标志。将切取房室结第一刀下缘；沿膜前缘， 与第一刀平行切第二刀；平行于膜部顶端横切第三刀；与第三刀平行， 往下1.5～1.8cm切第四刀。切取一宽约0.5cm长条状组织块。沿中线平分成两小块， 以靠膜后缘为包埋面， 按同一方向包埋。将切取的各组织块， 认准其包埋面， 再置中性福尔马林液中固定12～20h， 常规切片， 每个蜡块隔50€靘切一片， 厚4～5€靘，捞取5张盖玻片，每例心传导组织共切35张片。HE染色， 部分进行Masson氏染色等， 光学显微镜下进行观察。心传导系统的取材分为纵切法和横切法。纵切法，即与窦房结、房室结的长轴平行取材；横切法， 即与窦房结、房室结的长轴相垂直取材。这里所介绍的两种取材方法，定位标记较为明显，因此能准确地取到心脏传导组织，与以往的取材方法相比，工作量大大减少，因此这里介绍的取材方法可以用于常规的心脏传导系统取材。但这两种取材方法各有优势，如纵切法，组织形态学上易于辨别，与周围组织分界清楚，心脏传导系统的纵切面可以全面观察到窦房结、房室结的形态，便于后期的形态学分析。而对于横切来说，这种方法初学者容易掌握，操作较为简便。用横切法更易取到传导系统。而在实际工作中，应该根据不同的实验目的选择合适的取材方法。
在人类心脏中，窦房结有2种功能：产生平稳的信号引起心跳，通常称为“正常窦性节律”；正常的节律为有效的心脏泵血提供保证。通常情况下，房室结和希氏束的功能联系在一起，它们不仅结构直接相连而且功能也是连续的，尽管它们胚胎发育完全独立，但房室结起源于原始静脉窦，希氏束起源于原始室间隔心肌。成熟心肌中房室结和希氏束的形态和功能相互联系，房室结的功能比心脏传导系统中其他结构的功能更为复杂。房室结首要的功能是从通过3种节间通路收集来自于窦房结的信号；第2个功能是一旦信号到达房室结的边缘，这些信号通过房室结到达希氏束；第3个功能是房室结和希氏束连接处的P细胞，是房室延搁发生的部位。第4个功能也发生于P细胞，当窦性心律不全时，会产生有效的逸博心律；第5个功能是当主动脉血液中正常或者治疗性药物到达房室结或希氏束时，自主神经系统或体液信号促使房室结产生介导反应。希氏束的功能比窦房结和房室结简单，但是也很重要，主要的功能是为从房室结收集的信号提供有效的途径，并将信号传递到左右束支，以便于信号能够到达心室中；第2个功能是由于胶原的存在，提供一个独特的内在保护点。心脏传导系统是一种特殊的心肌组织，产生和传播电冲动，在心脏收缩中起重要的作用。传导系统结构和功能异常导致心律失常，甚至心脏猝死。心脏传导系统疾病可诱发心律失常而发生猝死，是法医学中重要组成成分，日常尸体解剖中，常可见到心脏传导系统存在某种异常变化，把传导系统疾病定为死亡原因，需要具备以下条件：排除暴力、中毒、心脏外疾病、不包括心脏传导系统病变的心脏病及心脏传导系统存在足以解释致死的病变。可导致猝死的传导系统疾病包括出血、纤维化、脂肪浸润、淀粉样变性、炎症、肿瘤等。正常人传导系统40岁之后出现增龄性改变，如果数量超过增龄性变化，称病理性纤维化。40岁左右出现的局部或广泛性增多，数量超过增龄性改变，称病理性脂肪浸润。炎症常由心内膜炎、心外膜炎向下蔓延至传导系统，可能是心肌炎的一部分，如果心脏传导系统的病变比心脏炎症病变严重时，可以认为猝死与传导系统病变有关。急性炎症以渗出为主，慢性病变以增生为主，可见纤维、脂肪组织增生。淀粉样变性以窦房结最重，房室结、房室束和束支较轻。传导系统出血常见于全身感染、全身出血性疾病，出血呈片状伴炎性细胞浸润及结束细胞变性。
在正常情况下房室结接受窦房结传来的冲动并下传给房室束。当房室结区挫伤出血时会影响房室结的电生理活动，从而引起不同程度的房室传导阻滞甚至猝死。心脏挫伤一般多因钝性暴力直接作用于心前区或背部，导致胸骨或脊柱冲击性和/或对冲性撞击心脏造成。房室结头侧房室结区富含脂肪组织，毛细血管丰富，组织疏松，一旦发生损伤，易引起大量出血。心脏房室结区挫伤致死诊断应注意以下几点：有明确的胸、背部外伤史，伤者在钝性外伤后短时间内死亡，一般不超过12小时，鉴定时需详细了解案情，尤其是死亡经过及接受过胸外按压等抢救治疗的经过；全面的尸体解剖，尤其关注心脏传导系统，发现房室结区存在可疑挫伤或出血灶，组织病理学检查时除进行常规染色外，还应进行特殊染色以确诊；需与心脏其他病（ 如心脏震荡和心脏抑制死） 进行鉴别诊断。在心源性猝死中，特别是缺乏冠状动脉及心肌、心外膜等病变时，需要检查心脏传导系统。必要时需要与异常心电图结合。在法医学检验中，尸检发现足以能解释猝死的传导系统病变， 即使无心电图资料也可作出传导系统病变导致猝死的诊断。值得注意的是，当诊断传导系统疾病时，需要符合以下条件：无暴力损伤或中毒致死，无心脏以外其他器官的致死病变，无明显心脏病变，病变不足以致死或病变不如心脏传导系统疾病严重，传导系统疾病有足以致心律失常致死的病变，在数分钟或小时内死亡。在日常的法医学检案中，由于许多基层法医对传导系统的取材不熟练，或者对传导系统的结构不够了解，导致心脏传导系统易在法医学检查中遗漏。作为一名法医，首先要掌握心脏传导系统的正常结构以及取材方法，必要时应请相关心脏传导系统专家会诊。同时应该注意传导系统猝死是否存在诱因，如情绪激动、体力劳动等。关于传导系统结构改变与生前心电图异常的关系说法不一。有研究发现凡是生前心电图异常的病例，心脏传导系统的形态均有病变；但是也有研究否认这一观点。未来需要大量的样本对传导系统的结构与生前异常心电图的关系作进一步研究。
注释：
Song Y， Yao Q， Zhu J， et al. Age-related variation in the interstitial tissues of the cardiac conduction system； and autopsy study of 230 Han Chinese. Forensic Science International， 1999， 104（2-3）.133-142.
宋一璇、祝家镇、H.Laaksonen，等.改良的心脏传导系统检查法.中国法医学杂志.1997（1）.31-33.
