程建军 李继芳 张伟华
摘 要 目的：探讨医疗纠纷病理尸检结果。方法：抽取2010年1月至2016年1月产生的50例医疗纠纷尸检案例作为研究对象，其中受司法机关委托16例，受卫生行政部门委托34例。年龄33h-70岁。男27例，女23例，用10%福尔马林对标本固定，实施HE染色，并在光镜下细致观察，部分标本做法医毒化方面的分析。结果：本次选取的50例案例在未接受法医尸检前，医疗机构均将其定性为因疾病自然死亡情况；50例案例经法医尸检后确认18例因相应医疗事故死亡，医疗机构诊断与法医尸检结果符合率为64.00%（32例）；18例发生相应医疗事故死亡，其中以误诊、漏诊所占比例最高（20.00%），其他原因还包括过敏性休克、输液过多过快、麻醉意外等（P<0.05）；50例案例中医疗事故所占比例（36.00%）与非医疗事故（64.00%）对比差异显著（P<0.05）。结论：针对有死亡事件涉及的医疗纠纷，行系统的尸体解剖，对死因准确分析，可达到正确处理和防范的作用，需引起相关部门的重视。
关键词 医疗纠纷 病理 尸检结果
作者简介：程建军，山西省太谷县公安局；李继芳、张伟华，山西省壶关县公安局。
中图分类号：D918 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2016.11.425
尸检是指通过解剖检验已死亡的机体，对死因查明的一项医学手段。随着社会的进步，近年来公众法律和维权意识不断提高，明显增多了医疗纠纷几率，其中有死亡事件发生的医疗纠纷更是各方关注的焦点 。通过病理学尸检，可正确鉴定及处理此类纠纷，是对医患双方合法权益进行保护，保障医疗安全的关键 。本次研究选取50例尸检资料，分析其临床、病理学方面的特征，现回顾结果如下。
一、资料与方法
（一）一般资料
抽取2010年1月至2016年1月期间产生的50例医疗纠纷尸检案例作为研究对象，其中受司法机关委托16例，受卫生行政部门委托34例。年龄33h-70岁。男27例，女23例。
（二）方法
指定经验丰富、专业技术过硬的法医人员完成50例医疗纠纷尸检工作，10%福尔马林对标本固定，实施HE染色，并在光镜下细致观察，部分标本做法医毒化方面的分析。记录50例尸体法医解剖检验结果，将所得数据给予统计学分析后得出结论。
（三）统计学方法
本文中50例车祸所致颅脑损伤患者性别、年龄、发病部位、颅脑损伤类型、受伤至伤残鉴定间隔时间、伤残鉴定结果等数据均属于计数资料，需经n（%）表示，将其输入Excel表中并利用SPSS.20统计学软件给予相应分析（X2检验），所得结果P<0.05则提示数据差异具统计学意义。
二、结果
（一）病理诊断符合率
本次选取的50例案例在未接受法医尸检前，医疗机构均将其定性为因疾病自然死亡情况；经法医尸检后确认18例因相应医疗事故死亡，医疗机构诊断与法医尸检结果符合率为64.00%（32例）。
（二）死因分析
50例案例经法医尸检可知，18例发生相应医疗事故死亡，其中以误诊、漏诊所占比例最高（20.00%），其他原因还包括过敏性休克、输液过多过快、麻醉意外等，数据对比差异显著（P<0.05，有统计学意义）；50例案例中医疗事故所占比例（36.00%）与非医疗事故（64.00%）对比差异显著（P<0.05，有统计学意义），如表1。
表1：50例医疗纠纷具体死因分析
（注：*与医疗事故死亡率对比P<0.05； 与同项目其他比例对比P<0.05。）
三、讨论
近年来，临床病理尸检率有一定下降，对其原因进行分析，与我国近年尸检工作严重削弱有关。随着医疗水平的提高，公众法律意识增强，常有医疗纠纷事件发生，有研究示自2005年后，临床尸检率有所降低，医院内开始有较多的争议委托尸检的事件，一旦有患者死亡案例纠纷出现，则法医学尸检为必须工作，其可为医疗纠纷案例的诉讼和解决提供相关理论支持。此外，医疗争议委托尸检率升高，提示社会向前发展，且人们法制观念渐增强，从某种角度而言，病理尸检率的降低提示医学及社会的退步，二者有较大不对称性和矛盾性存在。院方考虑主动提出尸检会承担风险，主要是法律诉讼风险与医疗纠纷风险。医院一旦有死亡事件出现，对于院方，不是主动尸检，而是科平处理，担心尸检结果会影响院方。虽医疗设备越趋先进，但误诊及误治问题仍无法避免，即便因误诊及误治引发患者死亡，院方也基本不会主动尸检，而对于司法部门，在审理此类案件时，通常依据《侵权责任法》认为院方存在医疗服务质量不达标和不到位的问题，故不会主动提出尸检。同时，死亡患者家属期望过高，一般情况下，针对治疗结果，家属均会有过高期望，但医学属一段创新及发展的学科，经验在不断积累，故医院内不可避免会有死亡病例，当有死亡情况出现时，特别是急症患者，家属较难接受尸检。临床为使上述问题得以解决，需选择一定措施，进而可促医学更好发展。尸检工作人员需对因医疗纠纷而引发的相关解剖有效利用，进而提升临床医生的解剖能力和经验；另外，医疗机构及医师均需加强对病理尸检工作的重视力度，院方还需加强法制宣传，使家属消除顾虑，与医院达成共识，促尸检工作更好进行。随着医疗纠纷发生率的增加，对临床尸检和法医尸检将有更高要求，需引起相关部门重视。
（一）综合分析
各项研究资料显示 ，新生儿死亡、猝死争议较大，常需法医进行尸检确定是否属于医疗事故，分析原因为家长对新生儿过于重视，而猝死患者生前并无典型临床表现，家属一时难以接受死亡事实。此外有研究表明，家属不了解医学知识、误解医疗机构功能、医疗单位服务态度较差等因素也是导致医疗纠纷的主要原因。法医是公安部门的重要组成部分，以往主要参与各类刑事案件侦破过程并起到显著作用。近年来随着人们自我保护意识逐渐增强，法医已越来越多的参与医疗纠纷处理过程中。研究表明，尸检是解剖检验已死的机体从而明确其死因的医学手段，医疗纠纷大多因医疗机构、家属双方对死者死因存在异议所致，法医尸检是查明死因并使医疗纠纷得到正确处理的唯一途径 。有资料显示，通过正确的法医尸检，可明确死者具体死亡原因，对维护医疗机构、家属利益均具有积极意义，在促进医学科学发展、保障医疗安全等工作中也起到至关重要的作用。
本文研究中，法医对50例产生医疗纠纷的尸体进行解剖检验可知，医疗机构诊断与法医尸检结果符合率为64.00%（32例）；18例发生相应医疗事故死亡，其中以误诊、漏诊所占比例最高（20.00%），其他原因还包括过敏性休克、输液过多过快、麻醉意外等。提示通过法医检验，使18个家庭利益得到有效保障，同时也为32起医疗纠纷中涉及的医疗机构正名。
（二）病理尸检死因鉴定价值
近年来，受各种因素影响，与医疗纠纷相关的尸检案例呈上升表现，表明针对有死亡事件发生的医疗纠纷，采用尸检的方式对死因明确，此种做法渐被公众接受 。法医尸检对于解决死因有争议或死因不明医疗纠纷具重要的不可替代的作用，是一项最权威、最直接的明确死因的手段。本次选取的50例案例，经尸检对死因明确14例，占28%，临床诊断有16例误诊，占32%，共计60%，与相关报道一致 。经病理尸检，可明确误诊或诊断不明死亡案例的病因，除为有关部门处理医疗纠纷提供准确、科学的依据外，更是医务工作者探索医学真理、积累经验，为公众提供更全面医疗服务的保障。
（三）与死亡有关医疗纠纷尸检要点
针对有医疗纠纷涉及的尸检检验，需强调其合法性、科学性、透明性、公正性，才可为医疗纠纷获得有效处理提供准确、科学的参考依据，故需重视以下要点的把握。
1.资质合法：可承担尸检任务的机构需经市级卫生行政部门验收，具相应条件，取得相应资格，并向公众公示和公告。主检人员需为“双师型”，除理论基础掌握扎实外，临床病理诊断经验还需丰富，另外，还需对法医病理知识熟悉，且具《法医病理鉴定》执业证，以保证尸检报告的权威性及准确性。在考评和审核人员资格时，需注意其工作经验、学习经历、工作能力、工作经验等资料汇总，全面把控，以确保尸检成效。
2.尸检有效时间把握：据《医疗事故处理条例》相关规定，临床患者死亡，当死因有异议或医患双方均无法确定死因时，需在死亡后48h内实施尸检；若具冻存尸体的条件，尸检时间可延长至7d。因人体在死亡后会出现系列继发性改变，时间越长，变化越大，故越早开展尸检效果越好，反之会增加尸检难度，影响检验结果的可靠性。但在实际工作中，大部门患方家属对尸检不能较快依从，促使时间通常超过48h。针对此种情况，处理医疗事件的人员需对患方情绪积极安抚，经多种途径的宣教，使其对尸检的重要性明确，将纠纷尽快引入正常处理程序，避免引发群体性或恶性事件 。对坚决拒绝尸检或故意拖延时间的医疗纠纷，需向其明确拒绝尸检所引发的严重后果，要求在同意书上签字，不配合者，可邀请公检法人员或当地村、居委会或死者单位，在尸检知情同意书上签字。
（四）尸检的开展
医疗纠纷尸检同法医尸检存在差别，实施尸检需经家属签字。尸检前，应对尸检知情同意书、死亡证明检查，收集查阅病历，对医患双方的陈述听取，以对纠纷的焦点了解，就严谨的解剖方案进行制定。尸检过程中，安排医患双方人员到场监督，以确保公正性及透明确。尸检需全面系统，包括盆腹腔、颈部及主要内分泌腺，依据需要，可提取胸腹水、尿液、血液等进行检查。尸检报告需在实施尸检后1月内发现，病例较特殊时，可延至45d。报告签发后，需对提取的脏器、原始尸检记录、病理切片等保存，以备质证和复核。
（五）阴性解剖
尸检过程中，阴性解剖为不可回避的一项问题，本组有2例属阴性解剖，杨清玉等 针对714例猝死的病例报告中，阴性解剖占6.4%，表明阴性解剖仍有一定发生几率。引起阴性解剖的原因较多，如取材部位不准确、尸检不仔细、目前科技水平尚不足对致死性疾病发现等，故尸检前，需向患方交待出现阴性解剖的可能性，使其理解，有助于纠纷的解决，也是病理解剖需深入研究的难题。
综上，针对有死亡事件涉及的医疗纠纷，行系统的尸体解剖，对死因准确分析，可达到正确处理和防范的作用，需引起相关部门的重视。
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