亢建耀+安卫华
摘 要 目的：探讨颅脑损伤法医病理特征。方法：选取2010年2月至2016年2月进行法医病理解剖的80例颅脑损伤案例，均行法医病理系统解剖操作。结果：本次选取的颅脑损伤案例80例，均由头部受撞击或外力打击所致。直接死亡的损伤65例，其它15例为本身有颅内疾病并发，原有疾病因外力加重而导致死亡。结论：对颅脑损伤法医病理特点进行分析，在鉴定疾病引发的颅脑损伤致死案例时，需对疾病与损伤在死因中的参与度充分考虑。
关键词 颅脑损伤 法医 病理
作者简介：亢建耀、安卫华，山西省原平市公安局。
中图分类号：D918 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2016.12.128
法医病理解剖工作中，颅脑损伤较为常见，严重颅脑损伤死亡案例，多由暴力性损伤所致。据相关调查显示，针对暴力死亡的病例，对尸检结果进行统计，因中枢神经系统受损所致超过40% 。近年随着公众活动的日趋多元化，高能量创伤危险因素不断增加，促使颅脑损伤案例在世界范围内均呈上升趋势，故对其病理特点及致病机制分析，对维护伤者权益和保障社会稳定意义重大 。本次研究选取相关资料，就法医病理分析要点展开探讨，现回顾结果如下。
一、资料与方法
（一）一般资料
选取2010年2月至2016年2月进行法医病理解剖的80例颅脑损伤案例，男65例，女15例，年龄分布：<1岁1例，1-19岁9例，20-49岁53例，>50岁17例。统计致伤方式：高空坠落伤7例，钝器打击41例，车祸伤9例，倒地损伤20例，其它3例。
（二）方法
均行法医病理系统解剖操作，对损伤实施详细检查，用常规方法对脑组织固定后，做冠状切面（厚度1cm）细致观察，对检出的损伤周围脑组织及挫伤、出血部位取材，同时对脑干、额极、海马、颞极等处取材。相关切片均采用HE染色进行检查，依据临床具体需要，在实际操作时，可应用特殊染色法或免疫组化染色法，医师需加大光镜下观察力度，以获得确诊结果。
二、结果
（一）损伤类型
本次选取的颅脑损伤案例80例，均由头部受撞击或外力打击所致。直接死亡的损伤65例，其它15例患者本身并发颅内疾病，加外力，加重原有疾病，导致患者发生死亡。脑损伤病理形态学改变多与损伤的具体程度吻合，但案例中一少部分病理形态学改变不明显，仍有致死性结果出现，与有弥漫性脑损伤存在或脑干损伤不易察觉可能相关。
（二）病理改变
分析因颅脑损伤直接致死的案例病理特征，因所受暴力严重，及组织、颅骨、头皮均有程度不等的损伤。有颅内疾病发生的患者，对其头皮损伤进行细致观察，呈较轻显示，仅为局部擦挫伤，颅骨骨折的情况较少见，颅内可有脑出血和（或）脑挫伤。
以颅脑损伤为直接死因65例患者中，有脑挫裂伤38例，占58.5%；硬膜下血肿33例，占50.8%；头皮擦挫伤32例，占49.2%；颅骨骨折18例，占27.7%而15例因颅内疾病死亡者，硬膜下血肿仅1例，占6.7%，无颅骨骨折和（或）头皮擦挫伤案例，无脑挫裂伤案例。但发生脑出血5例，占33.3%；蛛网膜下腔出血10例，占66.7%。表明直接死因不同，在病理表现形式上，存在明显区别。头皮损伤、硬膜下血肿、脑挫裂伤在直接死因为外伤的病例中有较高发生率，而直接死因为颅内疾病的案例，上述情况少见，但脑出血、蛛网膜下腔出血在此类案例中多见。
脑挫裂伤经检测以颞叶及额叶为主要发生部位，硬膜下血肿经检测以枕部和额颞部为主要发生部位，大部分案例为急性硬膜下血肿，且常有脑挫伤伴发。患者血肿发生的部位与出现的挫伤间关联密切，具体的出血原因多为脑皮质小血管破裂出血，案例中部分可有桥静脉断裂的情况检出。
本次选取的有颅内疾病并发的案例中，疾病类型共3类，与死亡有关联的病变主要为脑血管疾病。脑内出血12例，多发生在小脑及大脑半球，其中6例患者为直接外伤，因外伤诱发后，颅内血管病变破裂出血6例。共8例外伤性脑干出血，其中延髓2例，中脑2例，桥脑4例。由血管病变参与引发的脑干出血患者经统计共2例，细致观察出血部位，多同血管病变部位有一定关联。血肿多发生在脑白质内，周围存在较严重的脑组织挫伤，周围脑组织水肿反应较明显。脑室积血共11例，其中脑血管病变4例，外伤性7例。积血多为血肿穿破脑室壁或脑挫伤引发，特别是高血压脑出血和动脉瘤破裂，因血肿有较高张力，可撕裂周脑组织而出现破入脑室的情况，部分案例可检出室管膜下血管发生破裂。
按发病的具体部位正确统计脑血管病变，6例患者为大脑中动脉病变，1例为小脑动脉，5例为基底动脉病变，2例患者为桥脑动脉，1例为大脑后动脉。观察动脉血管畸形特征，血管壁结构呈紊乱显示，厚薄度不等，内弹力层发育呈欠完善的情况，内膜出现增生。患者动脉瘤内膜有明显增厚，纤维组织发生系列增生性改变，脂质沉积或出现透明样变性，观察肌层结构，具体表现为呈无序排列状，所涉及外膜有红细胞浸润。动脉硬化以大脑中动脉、基底动脉环最显著。
三、讨论
对颅脑损伤的机制展开分析，引发颅脑损伤的暴力通常包括直接和间接两种类型，其中以直接暴力最为多见。颅骨在外伤打击下，会有骨折或程度不等的变形情况发生，可造成脑组织直接损伤 。另外，患者头部在外伤作用下而做出系列运动动作时，在速度上，脑组织与颅骨不一致，因惯性，脑组织与凹凸不平的颅骨内面发生碰撞，或脑组织直接在颅底上滑动，进而引发损伤。由此引发的脑、颅骨、硬膜间血管出现撕裂的情况，并有脑内血管撕裂出现，是造成颅内血肿形成的重要原因。有研究选取颅内损伤152例案例进行尸检，脑皮质损伤多在颞叶底面和外侧、额叶底面发生，其次为小脑下面、顶叶和额叶上面，较少发生在其它部位 。分析原因，是由粗糙不平的颅骨与脑表面磨擦所致，本次研究基本与此项报道一致。
对颅脑损伤诱导的死亡机制展开深入探讨，因脑内重要生命中枢较多，如呼吸、循环等，易受影响，故有颅脑损伤发生后，短时间患者即死亡。相关机制如下：1.严重脑挫裂伤可出现直接造成脑干损伤的情况，或使重要功能区受损。除病理形态学出现较为明显改变，肉眼观察部分损伤，形态学可无改变，如弥漫轴索损伤等。故脑机能障碍程度同脑损伤形态不一致时，需引起足够重视。脑干损伤通常包括继发性和原发性，原发性死亡经过通常较快，而发生继发性损伤的病例，因颅内高压对脑干造成压迫，受缺血缺氧的影响，促使脑干继发出血和坏死，发生死亡的时间相对较晚 。2.颅内血肿或外伤性脑水肿继发脑疝压迫。颅脑损伤发生后，可引发脑水肿，在一定程度上增高了颅内压水平，经某些脑池，患者脑组织向压力低的部位进行移位，可增加脑疝形成风险。上述两类疝会对延脑或中脑构成直接威胁，使生命中枢受到一定损伤，进而引发系列死亡事件。此外，颅内压力呈一定程度增高后，会引发脑脊液循环障碍，严重影响患者脑血流量，在脑缺氧、缺血状态下，可加重颅脑损伤，进而导致患者死亡 。
分析颅内疾病与颅脑损伤死亡的关系，本次研究结果示，患者发生脑血管病变与出现颅脑损伤死亡事件之间关联较为密切，患者病发脑血管病变后，存在血管结构异常情况，头部轻微外伤即可引发破裂出血 。颅内病变中，脑血管畸形约占5%-9%，多在小脑动脉、基底动脉等处发生，发生破裂出血后，常存在广泛性蛛网膜下腔出血。在对颅内疾病引发的颅脑损伤进行鉴定时，需对案情及死者生前健康状况详细了解，全面系统的尸检，注意各种病变在病理特点及好发部位上的鉴别，以做出明确诊断，避免法律和医疗纠纷 。
综上，对颅脑损伤法医病理特点进行分析，得出死亡机制同颅脑损伤病理类型有密切相关性，在鉴定疾病引发的颅脑损伤致死案例时，需对疾病与损伤在死因中的参与度充分考虑。
注释：
Iham AY，Miyazaki T，Fuke C，et al.Complete decapitation of a motorcycle driver due to a road block chain.Int J Legal Med，2008，122（4）.511-515.
闵建雄.法医损伤学.北京：中国人民公安大学出版社.2010.140-141.
Raul JS，Deck C，Willinger R.Finite-element models of the human head and their applications in forensic practice.Int J Legal Med，2008，122（5）.359-366.
许光亚、李冬日、龚道银，等.颅脑损伤死亡法医病理学分析127例.中国法医学杂志.2010，25（5）.357-359.
Raul JS，Baumgartner D，Willinger R.Finite element modeling of human head injuries caused by a fall.Int J Legal Med，2006，120（4）.212-218.
Raul JS，Deck C，Willinger R.Finite-element models of the human head and their applications in forensic practice.Int J Legal Med，2008，122（5）.359-366.
周哲.颅脑损伤60例法医病理学分析与研究.科学导报.2015（4）.319.
Motherway J，Doorly MC，Curtis M.Head im pact biome-chanics simulations a forensic tool for re constructing head injury.Leg Med Tokyo，2009，11（S1）.220-222.
袁淮涛、刘艳峰、刘海鹏，等.基质金属蛋白酶家族在颅脑损伤患者中的表达水平的变化.中华实验外科杂志.2015，32（1）.178-179.
Walker EJ，Su H，et al.Bevacizumab attenuates VEGF-induced angiogenesis and vascular malformationsin the adult mouse brain.Stoke，2012，43（7）.1925-1930.
Weese DE，Berry EM，Ceccherini I，et al.Congenital central hypoventilation syndrome（CCHS）and sudden infant death syndrome（SIDS）：kindred disorders of autonomic regulation.Respir Physiol Neurobiol，2008，164（1）.38-48.
Zhang YC，Jiang SW，Gu WZ，et al.Clinicopathologic feaures and molecular analysis of enterovirus 71 infection：report of an autopsy case from the epidemic of hand，food and mouth disease in China.Pathol Int，2012，62（8）.565-570.
