护理查房记录模板范文(精选10篇)

一、基本信息

1. 患者姓名：

2. 性别：

3. 年龄：

4. 住院号：

5. 科室：

6. 病房号：

7. 床号：

8. 主治医师：

9. 护士长：

10. 查房时间：

二、病情概述

1. 病史：

（1）主诉：

（2）现病史：

（3）既往史：

（4）家族史：

2. 体征：

（1）体温： ℃

（2）脉搏： 次/分

（3）呼吸： 次/分

（4）血压： / mmHg

（5）身高： cm

（6）体重： kg

（7）神志：

（8）面容：

（9）皮肤：

（10）全身各系统查体：

三、治疗与护理措施

1. 治疗方案：

（1）药物治疗：

（2）物理治疗：

（3）手术治疗：

（4）心理治疗：

2. 护理措施：

（1）病情观察：

①生命体征：

②出入量：

③症状、体征：

④并发症：

⑤心理状态：

（2）基础护理：

①皮肤护理：

②口腔护理：

③饮食护理：

④排泄护理：

⑤安全护理：

（3）专科护理：

①药物治疗：

②物理治疗：

③手术治疗：

④心理治疗：

四、查房发现及处理

1. 查房发现：

（1）病情变化：

（2）护理问题：

（3）潜在风险：

2. 处理措施：

（1）病情变化处理：

（2）护理问题处理：

（3）潜在风险处理：

五、护理健康教育

1. 健康教育内容：

（1）疾病知识：

（2）饮食指导：

（3）用药指导：

（4）生活指导：

（5）心理指导：

2. 健康教育方式：

（1）口头讲解：

（2）书面指导：

（3）示范操作：

（4）视频教育：

六、护士长点评

1. 患者病情变化：

2. 护理措施落实情况：

3. 护理团队协作：

4. 护理质量：

七、护士签名

1. 主班护士：

2. 责任护士：

3. 护士长：

八、备注

1. 查房中遇到的问题及处理措施：

2. 患者及家属满意度：

3. 其他事项：

以上为护理查房记录模板范文，具体内容需根据患者病情和科室特点进行调整。护士在记录时，应做到客观、真实、准确，以便为患者提供优质的护理服务。
 

护理查房记录

组织查房： □护理部 ■科室 □其他

查房类型： ■疾病查房 □教学查房 □常规评价性查房 □其他

查房对象： ■科内护士 □轮转护士 □实习护士 □其他人员

查房形式： □床边 ■示教室 查房方法： ■预告式 □随机 □其他

病区：三病区	查房时间：2011-5-7	主查人：吴俊	职称：护师
查房题目：冠心病护理查房		学时：45分钟	记录：赵媛媛
参加人员：
查房目的：1.掌握基本概念 2.熟悉临床分型 3掌握并发症掌 4.握治疗原则 5..掌握冠状动脉搭桥术的护理		查房重点：1.掌握并发症掌握治疗原则 2. 掌握冠状动脉搭桥术的护理
查房过程记录：（包括病案、讨论问题、解决问题等） 病案: 患者：宋海涵，男，66岁，系“反复胸痛2年，加重伴头晕、呕吐6天”于2011年4月6日15:55入住胸外科，T：36.6℃,P：82次/分,R：19次/分，BP：127/60mmHg。诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、急性冠脉综合症 3、椎基底动脉供血不足 入院后予以扩冠、抗血小板、调脂、扩血管对症支持治疗后，症状有所好转。辅助检查：心肌肌钙蛋白：3.0ng/ml， 血常规：WBC:13.8*10/L，NE:87.8%。 冠脉造影：左主干钙化明显，80%狭窄，前降支、回旋支狭窄不明显，右冠脉弥漫性病变， 50%-80%狭窄。患者于2011年4月21日上午08：20在全麻下行冠脉搭桥术，术毕于12：10返ICU,入科时，患者神志呈麻醉未清醒状态，查：T：36.0℃，P：102次/分，BP：126/80mmHg，带入气管插管接呼吸机辅助呼吸，插管深度22cm，给予A/C模式，双肺呼吸音对称，妥善固定。带回心包、纵膈引流管各一根，均接密封瓶，保留导尿，右侧锁骨下深静脉及桡动脉分别接ART及CVP。查血气示：PO2：118mmHg,PCO2：38.9mmHg,BE：4,K：5.0mmol/L,Na：137mmol/L.多巴胺8ug/Kg|min、硝甘0.3ug/Kg|min静脉泵入。于4月21日15：40神志恢复，于16：50分在充分吸痰下拔除气管插管，改面罩吸氧。4月22日，7:30分患者神志清楚，自诉无明显头晕，胸闷、气促等现象，胸部伤口略感疼痛，夜间睡眠尚可。7:35分患者能进食100ml米汤，无明显呛咳现象。4月22日，已停用多巴胺。4月23日，患者精神软，纳差，P：103-120次/分，BP：106-141/61-79mmHg，考虑循环负荷过重，予利尿对症支持治疗，4月24日患者自诉症状已明显好转，食欲较好，生命体征稳定。4月25日患者神志清楚，精神可，两根胸腔引流管无明显液体引出，自诉无特殊不适，医嘱予转往九病区继续治疗。 讨论问题：1. 冠心病的并发症治疗原则。 2. 冠状动脉搭桥术的护理。 解决问题：通过这次疾病查房，我们大概整理了关于冠状动脉搭桥术后的相关护理问题的处理，掌握了如何观察，如何护理这类术后患者。对整个疾病的概念、发病机制、好发部位、临床辅助检查、并发症的处理、治疗原则及相关护理有了更进一步的深入了解。受益匪浅，达到了对今后临床实际工作的指导意义。 冠心病的治疗原则： 1控制和保持正常血压。可降低心脏工作的强度 130/80 mm Hg的达标血压。能降低心肌耗氧量 临床上常用收缩期血压值与心率的乘积，作为心肌耗氧量(单位)指标，血压越高心肌氧需求量越大，即血压越高心肌的耗氧量越大。 2 控制心率在每分钟65次左右。控制心率可减少心脏的工作量和耗氧量，增加心肌的供血时间，改善和增加心肌的血液供应，缓解或消除心肌与冠脉血流的供需矛盾。因此，控制心率在每分钟65次左右，是治疗冠心病的第二个关键原则。控制心率可选用β1，受体阻滞剂或恬尔心，并根据心率多少来调整剂量和用法。 3　 扩张冠状动脉血流通过冠状动脉的阻力主要是冠状小动脉的口径，冠状小动脉口径的变化是影响冠脉血流量最重要的因素。据估计，主动脉血压增加1倍使冠脉血流量增加1倍，而冠状动脉平均口径增加1倍时冠脉血流量可增加16倍。扩张冠状动脉口径，可明显地增加冠脉血流量。因此，在心脏处于良好内、外环境的前提下，扩张冠状动脉口径，就是治疗冠心病的第三个关键原则。 4降低血液的粘滞性血液的粘滞性是冠状动脉阻力的三大因素之一。血细胞聚集、血脂增高均可使血液粘滞性升高。血液粘滞性升高，加大了冠脉阻力，减少了冠脉血流量。餐后心绞痛可能与餐后血液含脂量增多，血液粘滞性升高有关。因此，降低血液的粘滞性。是治疗冠心病的第四个关键原则。 冠状动脉搭桥术的护理： 1心理护理：心理问题为焦虑及恐惧，护理上除多关心患者，抓住个性心理特征进行心理疏导外，还针对不同的合并症讲解有关疾病的知识，使患者解除心理负担，树立治疗信心。 2 术后护理 　　2.1　维持循环稳定。血管活性药物的使用。常规用心肌正性肌力药物多 巴胺、多巴酚丁胺等增 加心肌收缩力，提高心排量。在补足血容量的基础上， 为确保冠状动脉灌注，防止冠状动脉痉挛，术后早期使用硝酸甘油，用量按体重 (kg)×0.3计算，以维持平均动脉压(MAP)9.5～12 kPa，血压平稳后逐渐减量至停用。 　　2.2　呼吸道管理。在使用呼吸机时，视患者血气分析值、肺功能等选择潮气量、吸呼比、吸入氧浓度及呼吸 频率。听诊双肺呼吸音后及时吸痰，吸痰时间不宜过长，以免缺氧。患者病情稳定、试停用呼吸机后血气值正常、肌张力恢复，遵医嘱拔管。拔管后即给予口腔护理，面罩给氧。 2.3　抗凝治疗的护理。在CABG术后抗血栓治疗非常必要。抗凝治疗从术后第2 天开始，服用阿斯匹林剂量为150～300 mg，3次/d。同时，每天检测凝血酶原时间(PT)，根据PT值调整抗凝药物的剂量。若PT值高于正常值的1.5～2倍( 18～24 s)，活动度在35%左右为宜；若PT值高于正常值的1.3倍(＜16 s)，或活动度＞40 %时，可加服潘生丁；若PT值高于正常值的2.5倍(＞30 s)，或活动度＜25%时，应减少抗凝 药剂量。另外，还应密切注意有无牙龈出血，皮下瘀斑。 2.4　预防和及时处理严重心律失常。定期监测电解质水平，保持血清钾在4.5～5.0 mmol/L，注意补充镁、钙。另外，及时发 现并处理有潜在危险的异常心律，如多源性室性早搏，呈二联律、三联律，一旦发现，立即请医师处理。　　 2.5　密切监测肾功能。术后记录尿量，尿量应＞30 ml/h；定时测CVP，防止低容量性低心排，并观察外周循环情况。
思考题与答案：1.冠心病的概念？ 2.冠心病的发病机制？ 3.临床辅助检查及好发部位？ 4.冠心病的治疗原则？ 5.冠状动脉搭桥术的护理？ 答案见冠心病护理查房PPT

护理查房记录模板范文

 

日期， 护理查房记录。

 

病区， 床号， 姓名， 性别， 年龄， 。

 

主治医生， 护士长， 护士， 。

 

一、一般情况。

 

患者神志清楚/嗜睡/昏迷，表情自如/痛苦/烦躁，面色红润/苍白/黄染，精神状态好/差，行动自如/卧床不起/需协助。

 

二、生命体征。

 

1. 体温， ℃，脉搏， 次/分，呼吸， 次/分，血压， / mmHg。

 

2. 皮肤， （正常/苍白/发绀/黄染/红肿等），有无皮肤破损、溃疡、瘀斑等情况。

 

3. 呼吸道， （通畅/有痰鸣/呼吸困难/呼吸急促等），有无咳嗽、咳痰、胸闷等情况。

 

4. 心脏， （有力/无力/心率骤增/心率骤减等），有无心悸、胸闷、心前区疼痛等情况。

 

5. 消化道， （无腹胀/腹胀/腹痛/腹泻等），有无恶心、呕吐、便秘、腹泻等情况。

 

6. 泌尿系统， （正常/尿频/尿急/尿痛等），有无尿量减少、尿色异常、尿频、尿急、尿痛等情况。

 

7. 神经系统， （生理反射存在/生理反射减退/生理反射消失等），有无头晕、头痛、肢体乏力、感觉异常等情况。

 

三、病情变化及处理情况。

 

1. 患者病情变化， （病情好转/病情稳定/病情加重/其他情况），具体表现为 。

 

2. 处理情况， （给予药物治疗/调整治疗方案/更换治疗措施/其他情况），效果如何 。

 

四、营养及饮食情况。

 

1. 饮食摄入情况， （正常/进食较少/禁食/其他情况），具体摄入量 。

 

2. 饮水情况， （正常/饮水较少/禁水/其他情况），具体饮水量 。

 

3. 营养支持情况， （有无营养支持/进食辅助/其他情况），具体措施 。

 

五、排泄情况。

 

1. 大便情况， （正常/便秘/腹泻/其他情况），具体表现 。

 

2. 小便情况， （正常/尿频/尿急/尿痛/其他情况），具体表现 。

 

3. 排尿方式， （自行排尿/需导尿/其他情况），具体情况 。

 

六、心理及护理情况。

 

1. 患者心理状态， （平静/焦虑/抑郁/其他情况），具体表现 。

 

2. 护理措施， （情绪疏导/心理支持/其他护理措施），效果如何 。

 

七、其他。

 

1. 其他特殊情况， （如疼痛、感染、出血、意外伤害等），具体情况 。

 

2. 医嘱执行情况， （如特殊医嘱、特殊护理措施等），具体情况 。

 

3. 其他注意事项， （如家属需求、患者需求、医患沟通等），具体情况 。

 

记录人， 审核人， 时间， 。

 

以上是本次护理查房记录的内容，如有遗漏或错误之处，敬请指正。感谢您的配合和支持。

护理查房记录模板范文

日期， 时间， 地点， 。

姓名， 年龄， 科室， 床号， 。

主诉， 。

入院诊断， 入院日期， 。

查房记录：

一、一般情况：

患者神志清楚，精神状态良好，表情自如，无明显疼痛及不适感。面色红润，皮肤温暖，无皮肤黏膜出血点、瘀斑等。呼吸平稳，无明显呼吸困难。心率 次/分，心律齐，无明显心音增强或减弱。血压 / mmHg。生命体征稳定。

二、生命体征：

1. 体温， ℃。

2. 脉搏， 次/分。

3. 呼吸， 次/分。

4. 血压， / mmHg。

5. 血氧饱和度， %。

三、饮食及排泄：

患者饮食情况良好，能够自理进食。大便 次/日，大便性状 。小便 次/日，小便量 。

四、药物治疗：

患者按时按量服用药物，无不良反应。目前用药情况， 。

五、体格检查：

1. 头颅，头颅无畸形，无头痛头晕，无呕吐。

2. 心肺，心肺听诊无异常，无啰音。

3. 腹部，腹部平坦，无压痛，无反跳痛。

4. 四肢，四肢无浮肿，无感觉异常。

六、其他情况：

。

七、医嘱：

1. 继续观察患者生命体征变化情况。

2. 按时给予药物治疗。

3. 饮食宜清淡易消化，避免辛辣刺激性食物。

4. 加强宣教，指导患者合理饮食及注意事项。

八、医师签名， 护士签名， 。

以上为患者查房记录，如有不适或特殊情况，请及时上报。

护理查房记录模板范文

日期，2023年6月12日。

时间，上午8:00。

地点，XX医院。

主治医生，李医生。

护理人员，护士小王。

患者姓名，王女士。

年龄，65岁。

性别，女。

病历号，123456789。

入院日期，2023年6月10日。

入院诊断，急性心肌梗死。

查房记录：

患者王女士因急性心肌梗死入院两天，目前病情稳定。今日查房，患者神志清楚，表情平和，呼吸平稳，无明显不适。患者血压120/80mmHg，心率80次/分，体温36.5摄氏度，血氧饱和度98%。患者胸痛症状有所缓解，无心绞痛发作。

患者饮食情况良好，能够进食软食及流食，无恶心、呕吐等不适症状。大便正常，小便次数正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。患者情绪稳定，与家属交流良好，对治疗积极配合。

患者目前正在接受抗凝治疗，血液检查结果显示凝血功能正常。患者心电图监测显示心电图ST段有所下移，但整体情况良好，无新的心电图异常表现。建议继续密切观察患者心电图变化，及时调整治疗方案。

患者皮肤黏膜无黄染，无水肿，无明显皮肤损伤。静脉通畅，留置针头无渗血渗液。患者病情稳定，无明显并发症，生命体征平稳。

护理措施，继续监测患者生命体征，保持患者心理舒适，加强健康宣教，指导患者合理饮食和活动，保持室内空气清新，保持患者卧床卧位，预防压疮和深静脉血栓形成，定时更换体位，定时翻身，保持患者皮肤清洁，避免摩擦损伤。

医嘱，继续给予患者抗凝治疗，密切观察患者心电图变化，酌情调整治疗方案。定期监测患者血压、心率、体温等生命体征，及时处理异常情况。加强心理护理，保持患者情绪稳定。饮食宜清淡易消化，避免进食过饱过饥及食用刺激性食物。

总结，患者王女士目前病情稳定，生命体征正常，心理情绪良好，对治疗积极配合。护理人员将继续密切观察患者病情变化，加强护理措施，确保患者安全舒适。同时，将与医生密切配合，及时调整治疗方案，争取早日康复出院。

护 理 查 房 记 录

主持人： 报告人： 年 月 日

参加人： N4: N3: N2 N1 N0 其他 自学签名：

患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 诊断：

查房记录：

一、病人基本情况，简要病史及主要记录

二、主要阳性指标

三．相关知识介绍

四、主要记录

五、已采取和落实的护理措施

六、目前存在的护理问题

七、需进一步完善的护理措施

八、查房小结

护理查房记录模板范文

 

护理查房记录。

 

时间，2022年10月15日 上午。

 

地点，XX医院。

 

主治医生，XXX。

 

记录人，护士XXX。

 

患者姓名，XXX 年龄，XX岁 床号，XXX。

 

主诉，XXX。

 

入院诊断，XXX。

 

查房记录：

 

患者今日情况稳定，生命体征正常。患者表现出良好的精神状态，能够与他人进行正常交流。患者自觉症状有所缓解，对治疗效果表示满意。

 

今日患者饮食情况良好，能够正常进食，没有出现呕吐、腹泻等消化道不适症状。患者饮水量充足，尿量正常。

 

患者今日排便正常，大便性状正常，无明显异常。患者腹部无明显压痛，肠鸣音正常。

 

患者今日睡眠情况良好，没有出现失眠、多梦等情况。患者能够保持充足的睡眠时间，没有出现睡眠障碍。

 

患者今日疼痛情况可控，疼痛评分为2分，能够耐受。患者对疼痛管理措施满意，没有出现不良反应。

 

患者今日药物治疗依从性良好，按时按量服药，没有漏服情况。患者对药物治疗效果满意，没有出现药物不良反应。

 

患者今日心理护理工作得到有效开展，患者情绪稳定，没有出现焦虑、抑郁等情绪异常。

 

患者今日家属探视情况良好，家属对患者的病情了解清楚，能够配合医护人员进行治疗工作。

 

今日患者病情稳定，生活自理能力良好，能够独立完成个人生活起居。

 

医嘱：

 

1. 继续观察患者病情变化，密切监测生命体征。

 

2. 继续按时按量给予药物治疗，注意观察药物不良反应。

 

3. 加强营养支持，保证患者充足的营养摄入。

 

4. 患者情绪稳定，继续开展心理护理工作，帮助患者排解压力。

 

5. 家属配合患者进行康复训练，提高患者的自理能力。

 

6. 下次查房时间，2022年10月16日 上午。

 

签名，主治医生签名 日期，2022年10月15日。

 

以上为患者今日查房记录，如有不足之处，敬请指正。

护理查房记录模板范文

护理查房记录模板范文：

 

日期：XXXX年XX月XX日

 

科室：XX病房

 

床号：XX号床

 

姓名：XXX

 

性别：男/女

 

年龄：XX岁

 

主要诊断：XXX

 

查房时间：XX时XX分

 

查房人：XXX

 

入院情况：

患者于XXXX年XX月XX日入院，主诉XXXX，入院时意识清醒，言语清楚。全身查体无明显异常，生命体征平稳。查体结果如下：（此处根据实际情况进行填写）

 

诊断与治疗情况：

根据患者的病情及各项检查结果，诊断为XXXX。治疗方案为（具体的治疗措施）。目前患者按时服药，治疗效果良好。

 

生命体征观察：

- 血压：XX/XX mmHg

- 脉搏：XX 次/分

- 呼吸：XX 次/分

- 体温：XX℃

 

皮肤情况：

患者皮肤整体状态良好，无红肿、水肿、糜烂等异常。皮肤干燥程度适中，未见明显湿疹或破溃。

 

呼吸系统：

患者呼吸规整，双肺呼吸音清晰，无啰音。咳嗽少量白色痰，痰液分泌物较少。

 

循环系统：

两侧动脉搏动对称，无水肿。心率规律，无明显心律不齐，心音正常。

 

消化系统：

患者饮食正常，无食欲不振症状。腹部平坦，柔软无压痛。

 

泌尿系统：

患者排尿正常，无尿急、尿频、尿痛等症状。尿量适中，尿液呈清黄色。

 

神经系统：

患者神志清楚，精神状态良好。四肢活动自如，无麻木、感觉异常。无明显肌力减弱。

 

其他问题：

- 未见异常发现。

 

问题与计划：

- 目前患者病情平稳，生命体征稳定，继续按照治疗方案进行治疗。

- 建议继续加强患者的营养支持，定期进行血常规检查，监测治疗效果。

- 注意皮肤护理，保持皮肤的清洁与湿润。

- 定期观察患者自主活动能力，防止压疮发生。

 

备注：

- 具体医嘱：XXXX（根据实际情况填写）

 

以上为本次查房记录，如有疑问请及时与主治医师联系。

 

查房人签名：XXX 日期：XXXX年XX月XX日

护理查房记录模板范文

 

护理查房记录。

 

日期， 时间， 地点， 。

 

主治医生， 护士长， 。

 

患者姓名， 年龄， 床号， 。

 

入院诊断， 入院日期， 。

 

1. 生命体征。

 

血压， mmHg 脉搏， 次/分 呼吸， 次/分 体温， °C。

 

意识状态， 瞳孔， mm 受刺激反应， 。

 

2. 病情观察。

 

（1）呼吸道通畅，无咳嗽、咳痰，呼吸平稳。

 

（2）心率规整，无心悸、胸痛等不适感。

 

（3）皮肤干燥，无出血点、瘀斑、皮肤损伤。

 

（4）神志清楚，无头晕、头痛、恶心、呕吐。

 

（5）排尿正常，无尿频、尿急、尿痛。

 

3. 饮食摄入。

 

早餐， 午餐， 晚餐， 。

 

饮水量， ml 进食情况， 。

 

4. 药物治疗。

 

（1）已给予， （药物名称、剂量、途径、时间）。

 

（2）未给予， （原因说明）。

 

5. 病情变化及处理。

 

（1）患者突发头痛，已及时给予镇痛治疗，症状缓解。

 

（2）患者出现恶心、呕吐，已给予护理干预，观察病情变化。

 

6. 宣教及护理指导。

 

（1）告知患者家属病情变化情况，指导家属配合治疗。

 

（2）指导患者及家属注意饮食、休息、药物使用等。

 

7. 其他。

 

（1）患者情绪稳定，与家属交流良好。

 

（2）患者体温略有升高，需继续监测。

 

记录人， 签名， 日期， 。

 

以上为本次护理查房记录，如有不适或病情变化，请及时通知医生。