调查问卷模板及范文(精选10篇)

调查问卷模板及范文

一、调查问卷模板。

尊敬的受访者：

您好！为了更好地了解您的想法和需求，我们特别设计了以下调查问卷，请您抽出几分钟时间填写，您的意见对我们的工作非常重要。感谢您的配合！

1. 个人基本信息。

姓名， 性别， 年龄， 职业， 。

2. 产品使用情况。

您是否使用过我们公司的产品？（ ）是 （ ）否。

如果是，您对我们的产品满意度如何？（ ）满意 （ ）一般 （ ）不满意。

3. 产品需求调查。

您对我们产品的哪些方面比较满意？（可多选）。

（ ）外观设计 （ ）功能性能 （ ）价格 （ ）售后服务 （ ）其他 。

您认为我们产品还有哪些需要改进的地方？（请填写您的意见） 。

4. 服务满意度调查。

您对我们的售后服务满意吗？（ ）满意 （ ）一般 （ ）不满意。

您对我们的客户服务满意吗？（ ）满意 （ ）一般 （ ）不满意。

5. 其他建议。

您对我们公司的其他方面还有哪些建议或意见？（请填写您的意见） 。

感谢您抽出宝贵的时间填写本调查问卷，您的意见将帮助我们不断改进，提升产品和服务质量。祝您生活愉快！

二、调查问卷范文。

尊敬的受访者：

您好！为了更好地了解您的想法和需求，我们特别设计了以下调查问卷，请您抽出几分钟时间填写，您的意见对我们的工作非常重要。感谢您的配合！

1. 个人基本信息。

姓名，李明 性别，男 年龄，30岁 职业，会计师。

2. 产品使用情况。

您是否使用过我们公司的产品？（√）是 （ ）否。

如果是，您对我们的产品满意度如何？（√）满意 （ ）一般 （ ）不满意。

3. 产品需求调查。

您对我们产品的哪些方面比较满意？（可多选）。

（√）外观设计 （√）功能性能 （ ）价格 （√）售后服务 （ ）其他 。

您认为我们产品还有哪些需要改进的地方？（请填写您的意见）产品价格偏高，希望能有更多的优惠活动。

4. 服务满意度调查。

您对我们的售后服务满意吗？（√）满意 （ ）一般 （ ）不满意。

您对我们的客户服务满意吗？（√）满意 （ ）一般 （ ）不满意。

5. 其他建议。

您对我们公司的其他方面还有哪些建议或意见？（请填写您的意见）希望公司能增加产品种类，满足更多消费者的需求。

感谢您抽出宝贵的时间填写本调查问卷，您的意见将帮助我们不断改进，提升产品和服务质量。祝您生活愉快！

以上就是调查问卷模板及范文，希望能对您有所帮助。感谢您的阅读！
 

另附：活动调查问卷

新型农村合作医疗群众调查问卷(1)

农民朋友们:

你们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况、农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况、以及相关的医疗情况满意程度的调查。为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打“√”或（）上写上相应的答案。

1、性别：Ａ.男 Ｂ.女 2．年龄（ ）岁

3．家庭人口是（ ）个

4．家庭年收入（ ）元

A、〈5000元 B、5000元～１万 C、１万～２万 D、〉２万

5．你认为你和你的家人的身体状况怎么样

Ａ、.很好 Ｂ、.一般 Ｃ、.较差 Ｄ.、很差

6．如果您生了病，一般选择怎么地方看病？

Ａ、村医 Ｂ、卫生院 Ｃ、市级医院

7．村里有没有相应的合作医疗保险宣传

A、有，很全面，而且是持续性的 B、有，只有在投保的时候做过宣传

C、从来没有过 D、不知道

8、是通过什么途径了解到新农村合作医疗的相关信息的？

A、村委会宣传 B、邻居说的 C、政府宣传海报 D、其他

9、为什么会参与新农村合作医疗呢?

A、反正就几块钱嘛，大家都交我们也交罗，也没想太多

B、认真读过文件，觉得值得 C、亲戚朋友介绍

D、没有参加其他的保险

10、您觉得合作医疗的报销制度怎么样。

A、太麻烦，难以顺利完成所有程序。 B、有点复杂，但是可以接受。

C、很简单，非常方便。 D、不知道

11、您觉得投保的赔率合适吗

A、太低了，没有实际意义 B、很合适，比较公正合理

C、无所谓，可以接受 D、限制因素太多，不是很方便

12、投保有没有在现实生活中上减轻您的经济负担。

Ａ、保险费用加重了经济负担 B、和原先没有区别

C、减轻了经济负担，但是效果不是很显著 D、明显减轻经济负担

13、.你是否愿意继续参加新型农村合作医疗？

A、是的 B、不是

 

新型农村合作医疗群众调查问卷(2)

农民朋友们：

你们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况、农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况、以及相关的医疗情况满意程度的调查。为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打“√”或（）上写上相应的答案。

1、性别：Ａ.男 Ｂ.女 2、年龄（ ）岁。

3、家庭人口是（ ）个。

4、家庭年收入（ ）元。

A、〈5000元 B、5000元－1万 C、1万～2万 D、〉2万

5、你认为你和你的家人的身体状况怎么样

A、很好 B、一般 C、较差 D、很差

6、如果您生了病，一般选择怎么地方看病？

Ａ、村医 Ｂ、卫生院 Ｃ、市级医院

7、村里有没有相应的合作医疗保险宣传

A、有，很全面，而且是持续性的 B、有，只有在投保的时候做过宣传

C、从来没有过 D、不知道

8、你没有参加合作医疗的原因是

A、经济负担重 B、身体健康没必要

C、不知道有这回事 D、报销手续繁琐且报销太少

E、已经参加其他的

9、您打算参加新型农村合作医疗吗？

A、参加 B、不参加 C、不清楚

10、2007年中您是否存在有病未去就诊的情况？

A 、有 B 、无

11、若有，原因是（ ）：

A、可由其它途径得到药品 B、自我治疗

C、自认为病轻 D、没有时间 E、经济困难

F、医疗服务差 G、其它

 

谢谢您的合作！

对聋哑儿童受教育情况的调查问卷（老师问卷）

[指导语] 以下问题是关于聋哑儿童受教育情况的调查，请根据您的理解和认识依次认真作答，注意避免漏答。谢谢合作!

您的性别： ① 男 ② 女　您的年龄： ① 20岁以下 ② 20～35岁 ③ 35～45岁 ④ 45岁以上

您的学历： ① 小学及以下 ② 初中 ③ 中专及高中 ④ 大专、大学及以上　

您来自：① 农村 ② 城镇 您的婚姻状况：① 在婚 ② 未婚 ③ 离婚

 

1.您认为湛江市特殊教育学校的教育状况怎么样？（ ）

A. 很好 B. 较好 C. 一般 D. 不好

2.您觉得您学校教育的硬件设施怎么样？（ ） 

A. 很好 B. 较好 C. 一般 D. 不好

3.您认为现有的聋哑儿童教育需要哪方面的改进？（ ）（可多选）

A. 需要增设专业 B. 扩大招生

C. 提高教学质量 D. 改善学校办学条件 E. 其他

4.您认为孩子的将来取决于:（ ）（可多选）

A. 命中注定 B. 教育    C. 生活环境  

D. 父母影响   E. 自身奋斗 F. 其他

5.您认为家庭教育、学校教育、社会教育在聋哑儿童教育中最重要的是？（ ）

A. 家庭教育 B. 学校教育 C. 社会教育 D. 一样重要 E. 都不重要

6.您认为学校教育对聋哑儿童的哪些方面意义更大？（ ）（可多选）

A. 性格的形成 B. 学习习惯的培养 C. 知识的获得

D. 道德的形成 E. 其他

7.您觉得聋哑学生将来的最理想的职业是什么？（ ）

A. 老师 B. 车间工人 C. 绘画家或书法家 D. 运动员

E. 手工艺 F. 按摩师 G. 做生意 I. 其他

8.您学校有心理健康教育教师多少人？（ ）

A. 0 B. 1 C. 2 D. 3人或以上

9.当您的聋哑学生遇到较严重的心理问题时，您是怎么解决的？（ ）（可多选）

A. 耐心为其做心理辅导 B. 通过同学帮忙 C. 直接通知其父母

D. 让学生自己解决 E. 其他

10.您教的聋哑学生中有厌学情绪的吗？（ ）

A. 基本上都有 B. 一半学生有 C. 极少数学生有 D. 没有

11.您觉得聋哑学校的生活条件，生活设施怎样？（ ）

A. 很好 B. 较好 C. 一般 D. 不好

12.您觉得特殊教育学校的饭堂伙食质量怎样？需要改善吗？（ ）

A. 很好，不需要改善 B. 较好，希望能改善

C. 一般，需要加大力度改善 D. 不好，急需改善 E. 不清楚

13.饭堂每个月或每星期都有额外的营养餐吗？

A. 有 B. 没有 C. 不清楚

14.您对聋哑儿童教育有什么建议吗？

 

 

15.你觉得学校还有什么需要改善的吗？为什么？

 

 

对聋哑儿童受教育情况的调查问卷（聋生问卷）

你的性别： ① 男 ② 女　

你的年龄： 就读年级 你来自：① 农村 ② 城镇

1.你觉得这间学校好吗？（ ）

A. 很好 B. 还可以 C. 一般 D. 不好

2.你觉得这里的老师对你好不好？（ ）

A. 很好 B. 还可以 C. 一般 D. 不好

3.你觉得学校教学设施是否要改善？（ ）

A. 要 B. 不要 C. 不清楚

4.学校提供的课外读物多吗？（ ）

A. 很多 B. 较多 C. 很少 D. 没有

5.你对自己的未来感到乐观吗？（ ）

A. 乐观 B. 一般 C. 很担忧 D. 没想过

6.如果在学校感冒了，你会怎么做？（ ）

A. 寻找老师帮忙 B. 同学间相互帮忙

C. 请假回家,让父母处理 D. 自己处理 E. 其他

7.遇到不开心的事情时，你会怎么样解决？（ ）

A. 寻找老师帮忙 B. 同学间相互关心

C. 请假回家,向父母诉说 D. 自己解决 E. 其他

8.你平常跟同学交流多吗？（ ）

A. 经常 B. 较多 C. 很少 D. 没有

9.你的课余活动一般是什么？（ ）（可多选）

A. 运动 B. 通过各种途径等了解社会 C. 还是学习

D. 逛街 E. 上网 F. 练习手语，与同学沟通 G.其他

10.你平时比较关注的事情是什么？（ ）（可多选）

A. 时事政治 B. 体育新闻 C. 生活娱乐

D. 就业信息 E. 聋哑学校教育信息 F. 其他

12.你平时主要通过什么途径了解社会上的事情？（ ）（可多选）

A. 看电视、听广播、看报纸 B. 上网 C. 老师

D. 父母 E. 同学交流 F. 其他

13.你将来的理想职业是什么？（ ）

调查问卷模板及范文

 

调查问卷模板。

 

尊敬的受访者：

 

您好！为了更好地了解您对某一产品/服务/现象的看法，我们诚挚邀请您参与本次调查。我们将严格保护您的个人信息，所填写的内容仅用于统计分析，不会用于其他用途。请您如实填写，谢谢您的配合！

 

1. 您的基本信息。

 

姓名， 。

 

性别，□ 男 □ 女。

 

年龄，□ 18岁以下 □ 18-25岁 □ 26-35岁 □ 36-45岁 □ 46岁以上。

 

职业， 。

 

联系方式， 。

 

2. 您对该产品/服务/现象的了解程度。

 

□ 很了解 □ 了解 □ 一般 □ 不了解。

 

3. 您对该产品/服务/现象的满意度。

 

□ 非常满意 □ 满意 □ 一般 □ 不满意 □ 非常不满意。

 

4. 您认为该产品/服务/现象的优点是什么？

 

。

 

5. 您认为该产品/服务/现象的不足之处是什么？

 

。

 

6. 您愿意为该产品/服务/现象提出哪些改进建议？

 

。

 

7. 您是否愿意继续使用/购买该产品/服务？

 

□ 是 □ 否。

 

8. 您是否愿意推荐该产品/服务/现象给身边的朋友或亲人？

 

□ 是 □ 否。

 

9. 您对我们的调查问卷有何建议或意见？

 

。

 

感谢您抽出宝贵的时间填写本调查问卷，您的意见对我们非常重要。祝您生活愉快！

 

范文：

 

尊敬的受访者：

 

您好！我们是一家专注于市场调研的公司，现在我们正在进行一项关于手机购物APP的调查，我们希望您能够花费一点时间填写我们的问卷调查，为我们提供宝贵的意见和建议。您的参与对我们的工作非常重要，我们将严格保护您的个人信息，所填写的内容仅用于统计分析，不会用于其他用途。请您如实填写，谢谢您的配合！

 

1. 您的基本信息。

 

姓名， 。

 

性别，□ 男 □ 女。

 

年龄，□ 18岁以下 □ 18-25岁 □ 26-35岁 □ 36-45岁 □ 46岁以上。

 

职业， 。

 

联系方式， 。

 

2. 您对手机购物APP的了解程度。

 

□ 很了解 □ 了解 □ 一般 □ 不了解。

 

3. 您对手机购物APP的满意度。

 

□ 非常满意 □ 满意 □ 一般 □ 不满意 □ 非常不满意。

 

4. 您认为手机购物APP的优点是什么？

 

。

 

5. 您认为手机购物APP的不足之处是什么？

 

。

 

6. 您愿意为手机购物APP提出哪些改进建议？

 

。

 

7. 您是否愿意继续使用手机购物APP？

 

□ 是 □ 否。

 

8. 您是否愿意推荐手机购物APP给身边的朋友或亲人？

 

□ 是 □ 否。

 

9. 您对我们的调查问卷有何建议或意见？

 

。

 

感谢您抽出宝贵的时间填写本调查问卷，您的意见对我们非常重要。祝您生活愉快！

 

以上是一份关于手机购物APP的调查问卷范文，希望对您有所帮助。

调查问卷模板及范文

一、调查问卷模板。

1. 调查目的，（简要说明此次调查的目的和意义）。

2. 个人信息，（性别、年龄、职业等基本信息）。

3. 问题一，（具体问题内容）。

4. 问题二，（具体问题内容）。

5. 问题三，（具体问题内容）。

6. 问题四，（具体问题内容）。

7. 问题五，（具体问题内容）。

8. 其他意见，（留下被调查者的其他意见和建议）。

二、调查问卷范文。

尊敬的被调查者：

您好！为了更好地了解市民对环境保护的态度和看法，我们特发起此次调查。希望您能抽出几分钟时间填写下面的调查问卷，您的意见对我们的工作至关重要。所有信息仅用于统计分析，不会泄露个人隐私，请放心填写。

1. 您对当前的环境保护工作满意吗？（满意、一般、不满意）。

2. 您认为环境污染主要来源于哪些方面？（工业排放、交通尾气、生活垃圾、其他）。

3. 您是否愿意采取行动参与环境保护？（愿意、不愿意）。

4. 您平时会如何进行环保行动？（节约用水、垃圾分类、少开车多骑自行车、其他）。

5. 您对政府和社会组织的环保工作有何建议？（具体建议）。

其他意见，（您对环境保护工作的其他看法和建议）。

谢谢您抽出宝贵的时间填写此份调查问卷，您的意见对我们具有重要的指导意义。希望我们共同努力，为美丽的家园贡献自己的一份力量！

以上就是调查问卷模板及范文的内容，希望对大家有所帮助。在设计调查问卷时，要根据实际情况合理设置问题，确保问题清晰明了，不引导被调查者的回答，从而获得准确的信息。希望大家在进行调查时能够设计出更加合理、科学的问卷，为相关工作提供有力支持。

调查问卷模板及范文

 

一、调查问卷模板。

 

尊敬的参与者：

 

您好！感谢您抽出宝贵的时间来参与我们的调查问卷。本次调查旨在了解消费者对于新产品的接受程度及购买意愿，您的意见对我们的产品改进和市场推广至关重要。请您如实填写以下问题，我们将严格保密您的个人信息，仅用于统计分析，谢谢！

 

1. 您的年龄是？

 

A. 18岁以下。

 

B. 18-25岁。

 

C. 26-35岁。

 

D. 36-45岁。

 

E. 45岁以上。

 

2. 您的性别是？

 

A. 男性。

 

B. 女性。

 

3. 您对我们公司的新产品了解吗？

 

A. 完全不了解。

 

B. 了解一些。

 

C. 了解很多。

 

D. 非常了解。

 

4. 您是否愿意尝试购买我们的新产品？

 

A. 是。

 

B. 否。

 

C. 不确定。

 

5. 如果是，您愿意支付多少价格购买我们的新产品？

 

A. 50元以下。

 

B. 50-100元。

 

C. 100-200元。

 

D. 200元以上。

 

6. 您对我们的新产品有什么改进建议？

 

7. 您通常通过哪种渠道获取产品信息？

 

A. 网络。

 

B. 朋友推荐。

 

C. 电视广告。

 

D. 实体店。

 

8. 您对我们的新产品的外观设计满意吗？

 

A. 非常满意。

 

B. 比较满意。

 

C. 一般。

 

D. 不满意。

 

9. 您对我们的新产品的质量满意吗？

 

A. 非常满意。

 

B. 比较满意。

 

C. 一般。

 

D. 不满意。

 

10. 您愿意推荐我们的新产品给您的朋友吗？

 

A. 是。

 

B. 否。

 

C. 不确定。

 

二、调查问卷范文。

 

尊敬的参与者：

 

您好！感谢您抽出宝贵的时间来参与我们的调查问卷。本次调查旨在了解消费者对于新产品的接受程度及购买意愿，您的意见对我们的产品改进和市场推广至关重要。请您如实填写以下问题，我们将严格保密您的个人信息，仅用于统计分析，谢谢！

 

1. 您的年龄是？

 

B. 18-25岁。

 

2. 您的性别是？

 

A. 男性。

 

3. 您对我们公司的新产品了解吗？

 

C. 了解很多。

 

4. 您是否愿意尝试购买我们的新产品？

 

A. 是。

 

5. 如果是，您愿意支付多少价格购买我们的新产品？

 

C. 100-200元。

 

6. 您对我们的新产品有什么改进建议？

 

暂无。

 

7. 您通常通过哪种渠道获取产品信息？

 

A. 网络。

 

8. 您对我们的新产品的外观设计满意吗？

 

B. 比较满意。

 

9. 您对我们的新产品的质量满意吗？

 

A. 非常满意。

 

10. 您愿意推荐我们的新产品给您的朋友吗？

 

A. 是。

 

感谢您的参与，您的意见对我们来说非常重要！我们将认真分析您的反馈意见，不断改进产品质量和服务水平，为您提供更好的产品和体验。再次感谢您的支持与配合！

 

以上就是调查问卷模板及范文，感谢您的阅读与配合！

调查问卷模板及范文

 

调查问卷模板。

 

尊敬的参与者：

 

感谢您抽出宝贵的时间来参与我们的调查。我们的研究旨在了解人们对于健康生活方式的认知和实践情况，以便为推广健康生活方式提供参考。您的意见对我们的研究至关重要，我们将严格保密您的个人信息，所有数据仅用于学术研究目的。

 

请您如实填写以下问题，您的每一条回答都将对我们的研究产生重要影响。感谢您的配合！

 

一、个人基本信息。

 

1. 姓名， 。

 

2. 年龄， 。

 

3. 性别， 。

 

4. 职业， 。

 

5. 教育程度， 。

 

二、健康生活方式认知。

 

1. 您对健康生活方式的认知程度如何？（1-10分，分数越高表示认知越深刻）。

 

2. 您认为健康生活方式包括哪些方面？（可多选）。

 

□ 合理饮食。

 

□ 锻炼。

 

□ 戒烟限酒。

 

□ 心理健康。

 

□ 定期体检。

 

□ 充足睡眠。

 

□ 其他， 。

 

三、健康生活方式实践情况。

 

1. 您每周进行体育锻炼的频率是多少次？

 

2. 您每天摄入水果和蔬菜的量是否达到标准建议？

 

3. 您是否有抽烟或饮酒的习惯？（有/无）。

 

4. 您每年进行体检的次数是多少次？

 

5. 您每天的睡眠时长是多少小时？

 

四、健康生活方式影响因素。

 

1. 您认为影响您健康生活方式的主要因素是什么？（可多选）。

 

□ 工作压力。

 

□ 生活环境。

 

□ 社交圈子。

 

□ 自律能力。

 

□ 健康知识。

 

□ 其他， 。

 

五、健康生活方式改进建议。

 

1. 您认为在推广健康生活方式方面，政府应该采取哪些措施？

 

2. 您个人在改善健康生活方式方面有哪些计划或想法？

 

感谢您的参与！您的意见将对我们的研究产生深远的影响。祝您健康快乐！

 

范文：

 

尊敬的参与者：

 

感谢您抽出宝贵的时间来参与我们的调查。我们的研究旨在了解人们对于健康生活方式的认知和实践情况，以便为推广健康生活方式提供参考。您的意见对我们的研究至关重要，我们将严格保密您的个人信息，所有数据仅用于学术研究目的。

 

请您如实填写以下问题，您的每一条回答都将对我们的研究产生重要影响。感谢您的配合！

 

一、个人基本信息。

 

1. 姓名，张三。

 

2. 年龄，28岁。

 

3. 性别，男。

 

4. 职业，会计师。

 

5. 教育程度，本科。

 

二、健康生活方式认知。

 

1. 您对健康生活方式的认知程度如何？（1-10分，分数越高表示认知越深刻）。

 

回答，8分。

 

2. 您认为健康生活方式包括哪些方面？（可多选）。

 

□ 合理饮食。

 

□ 锻炼。

 

□ 戒烟限酒。

 

□ 心理健康。

 

□ 定期体检。

 

□ 充足睡眠。

 

□ 其他， 。

 

三、健康生活方式实践情况。

 

1. 您每周进行体育锻炼的频率是多少次？

 

回答，每周3次。

 

2. 您每天摄入水果和蔬菜的量是否达到标准建议？

 

回答，是的。

 

3. 您是否有抽烟或饮酒的习惯？（有/无）。

 

回答，无。

 

4. 您每年进行体检的次数是多少次？

 

回答，每年1次。

 

5. 您每天的睡眠时长是多少小时？

 

回答，7-8小时。

 

四、健康生活方式影响因素。

 

1. 您认为影响您健康生活方式的主要因素是什么？（可多选）。

 

□ 工作压力。

 

□ 生活环境。

 

□ 社交圈子。

 

□ 自律能力。

 

□ 健康知识。

 

□ 其他， 。

 

五、健康生活方式改进建议。

 

1. 您认为在推广健康生活方式方面，政府应该采取哪些措施？

 

回答，加大健康教育宣传力度，提供更多的健康生活方式指导和支持。

 

2. 您个人在改善健康生活方式方面有哪些计划或想法？

 

回答，我计划增加每周的体育锻炼频率，同时加强对自身健康知识的学习，以更科学的方式改善健康生活方式。

 

感谢您的参与！您的意见将对我们的研究产生深远的影响。祝您健康快乐！

调查问卷模板及范文

随着社会的发展，调查问卷已成为一种非常重要的数据收集方式，广泛应用于各个领域，如市场调查、社会调查、学术调查等。为了能够顺利进行调查，制定一份合适的调查问卷是非常重要的。本文将为大家提供一份调查问卷模板及范文，希望能够对大家有所帮助。

一、调查问卷模板

1. 个人信息

姓名： 年龄： 性别：

职业： 学历：

2. 调查问题

（1）您所在的城市是？

（2）您目前从事的职业是？

（3）您每天使用社交媒体的时间是多少？

A. 小于1小时 B. 1-2小时 C. 2-3小时 D. 大于3小时

（4）您最常使用的社交媒体是？

A. 微信 B. QQ C. 微博 D. 知乎 E. 其他

（5）您使用社交媒体的主要目的是？

A. 交朋友 B. 获取信息 C. 发表观点 D. 其他

（6）您认为社交媒体对人们的生活有何影响？

A. 正面影响 B. 负面影响 C. 无影响

（7）您认为社交媒体应该承担哪些责任？

A. 监管信息真实性 B. 保护用户隐私 C. 打击网络暴力 D. 其他

（8）对于社交媒体的未来，您有何看法？

A. 持乐观态度 B. 持悲观态度 C. 没有看法

二、调查问卷范文

姓名：张三 年龄：25岁 性别：男

职业：市场营销 学历：本科

（1）您所在的城市是？北京

（2）您目前从事的职业是？市场营销

（3）您每天使用社交媒体的时间是多少？

A. 小于1小时

（4）您最常使用的社交媒体是？微信

（5）您使用社交媒体的主要目的是？获取信息

（6）您认为社交媒体对人们的生活有何影响？正面影响

（7）您认为社交媒体应该承担哪些责任？保护用户隐私

（8）对于社交媒体的未来，您有何看法？持乐观态度

三、总结

以上是一份调查问卷模板及范文，大家可以根据自己的需求进行调整。在制定调查问卷时，需要注意问题的合理性、明确性、完整性和可操作性，同时也要注意调查对象的特点，以便得到更加准确的数据。希望大家能够根据这份模板和范文，制定出一份适合自己的调查问卷，从而顺利地进行调查。

另附：活动调查问卷

新型农村合作医疗群众调查问卷(1)

农民朋友们:

你们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况、农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况、以及相关的医疗情况满意程度的调查。为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打“√”或（）上写上相应的答案。

1、性别：Ａ.男 Ｂ.女 2．年龄（ ）岁

3．家庭人口是（ ）个

4．家庭年收入（ ）元

A、〈5000元 B、5000元～１万 C、１万～２万 D、〉２万

5．你认为你和你的家人的身体状况怎么样

Ａ、.很好 Ｂ、.一般 Ｃ、.较差 Ｄ.、很差

6．如果您生了病，一般选择怎么地方看病？

Ａ、村医 Ｂ、卫生院 Ｃ、市级医院

7．村里有没有相应的合作医疗保险宣传

A、有，很全面，而且是持续性的 B、有，只有在投保的时候做过宣传

C、从来没有过 D、不知道

8、是通过什么途径了解到新农村合作医疗的相关信息的？

A、村委会宣传 B、邻居说的 C、政府宣传海报 D、其他

9、为什么会参与新农村合作医疗呢?

A、反正就几块钱嘛，大家都交我们也交罗，也没想太多

B、认真读过文件，觉得值得 C、亲戚朋友介绍

D、没有参加其他的保险

10、您觉得合作医疗的报销制度怎么样。

A、太麻烦，难以顺利完成所有程序。 B、有点复杂，但是可以接受。

C、很简单，非常方便。 D、不知道

11、您觉得投保的赔率合适吗

A、太低了，没有实际意义 B、很合适，比较公正合理

C、无所谓，可以接受 D、限制因素太多，不是很方便

12、投保有没有在现实生活中上减轻您的经济负担。

Ａ、保险费用加重了经济负担 B、和原先没有区别

C、减轻了经济负担，但是效果不是很显著 D、明显减轻经济负担

13、.你是否愿意继续参加新型农村合作医疗？

A、是的 B、不是

新型农村合作医疗群众调查问卷(2)

农民朋友们：

你们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况、农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况、以及相关的医疗情况满意程度的调查。为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打“√”或（）上写上相应的答案。

1、性别：Ａ.男 Ｂ.女 2、年龄（ ）岁。

3、家庭人口是（ ）个。

4、家庭年收入（ ）元。

A、〈5000元 B、5000元－1万 C、1万～2万 D、〉2万

5、你认为你和你的家人的身体状况怎么样

A、很好 B、一般 C、较差 D、很差

6、如果您生了病，一般选择怎么地方看病？

Ａ、村医 Ｂ、卫生院 Ｃ、市级医院

7、村里有没有相应的合作医疗保险宣传

A、有，很全面，而且是持续性的 B、有，只有在投保的时候做过宣传

C、从来没有过 D、不知道

8、你没有参加合作医疗的原因是

A、经济负担重 B、身体健康没必要

C、不知道有这回事 D、报销手续繁琐且报销太少

E、已经参加其他的

9、您打算参加新型农村合作医疗吗？

A、参加 B、不参加 C、不清楚

10、2007年中您是否存在有病未去就诊的情况？

A 、有 B 、无

11、若有，原因是（ ）：

A、可由其它途径得到药品 B、自我治疗

C、自认为病轻 D、没有时间 E、经济困难

F、医疗服务差 G、其它

谢谢您的合作！

对聋哑儿童受教育情况的调查问卷（老师问卷）

[指导语] 以下问题是关于聋哑儿童受教育情况的调查，请根据您的理解和认识依次认真作答，注意避免漏答。谢谢合作!

您的性别： ① 男 ② 女　您的年龄： ① 20岁以下 ② 20～35岁 ③ 35～45岁 ④ 45岁以上

您的学历： ① 小学及以下 ② 初中 ③ 中专及高中 ④ 大专、大学及以上　

您来自：① 农村 ② 城镇 您的婚姻状况：① 在婚 ② 未婚 ③ 离婚

1.您认为湛江市特殊教育学校的教育状况怎么样？（ ）

A. 很好 B. 较好 C. 一般 D. 不好

2.您觉得您学校教育的硬件设施怎么样？（ ） 

A. 很好 B. 较好 C. 一般 D. 不好

3.您认为现有的聋哑儿童教育需要哪方面的改进？（ ）（可多选）

A. 需要增设专业 B. 扩大招生

C. 提高教学质量 D. 改善学校办学条件 E. 其他

4.您认为孩子的将来取决于:（ ）（可多选）

A. 命中注定 B. 教育    C. 生活环境  

D. 父母影响   E. 自身奋斗 F. 其他

5.您认为家庭教育、学校教育、社会教育在聋哑儿童教育中最重要的是？（ ）

A. 家庭教育 B. 学校教育 C. 社会教育 D. 一样重要 E. 都不重要

6.您认为学校教育对聋哑儿童的哪些方面意义更大？（ ）（可多选）

A. 性格的形成 B. 学习习惯的培养 C. 知识的获得

D. 道德的形成 E. 其他

7.您觉得聋哑学生将来的最理想的职业是什么？（ ）

A. 老师 B. 车间工人 C. 绘画家或书法家 D. 运动员

E. 手工艺 F. 按摩师 G. 做生意 I. 其他

8.您学校有心理健康教育教师多少人？（ ）

A. 0 B. 1 C. 2 D. 3人或以上

9.当您的聋哑学生遇到较严重的心理问题时，您是怎么解决的？（ ）（可多选）

A. 耐心为其做心理辅导 B. 通过同学帮忙 C. 直接通知其父母

D. 让学生自己解决 E. 其他

10.您教的聋哑学生中有厌学情绪的吗？（ ）

A. 基本上都有 B. 一半学生有 C. 极少数学生有 D. 没有

11.您觉得聋哑学校的生活条件，生活设施怎样？（ ）

A. 很好 B. 较好 C. 一般 D. 不好

12.您觉得特殊教育学校的饭堂伙食质量怎样？需要改善吗？（ ）

A. 很好，不需要改善 B. 较好，希望能改善

C. 一般，需要加大力度改善 D. 不好，急需改善 E. 不清楚

13.饭堂每个月或每星期都有额外的营养餐吗？

A. 有 B. 没有 C. 不清楚

14.您对聋哑儿童教育有什么建议吗？

15.你觉得学校还有什么需要改善的吗？为什么？

对聋哑儿童受教育情况的调查问卷（聋生问卷）

你的性别： ① 男 ② 女　

你的年龄： 就读年级 你来自：① 农村 ② 城镇

1.你觉得这间学校好吗？（ ）

A. 很好 B. 还可以 C. 一般 D. 不好

2.你觉得这里的老师对你好不好？（ ）

A. 很好 B. 还可以 C. 一般 D. 不好

3.你觉得学校教学设施是否要改善？（ ）

A. 要 B. 不要 C. 不清楚

4.学校提供的课外读物多吗？（ ）

A. 很多 B. 较多 C. 很少 D. 没有

5.你对自己的未来感到乐观吗？（ ）

A. 乐观 B. 一般 C. 很担忧 D. 没想过

6.如果在学校感冒了，你会怎么做？（ ）

A. 寻找老师帮忙 B. 同学间相互帮忙

C. 请假回家,让父母处理 D. 自己处理 E. 其他

7.遇到不开心的事情时，你会怎么样解决？（ ）

A. 寻找老师帮忙 B. 同学间相互关心

C. 请假回家,向父母诉说 D. 自己解决 E. 其他

8.你平常跟同学交流多吗？（ ）

A. 经常 B. 较多 C. 很少 D. 没有

9.你的课余活动一般是什么？（ ）（可多选）

A. 运动 B. 通过各种途径等了解社会 C. 还是学习

D. 逛街 E. 上网 F. 练习手语，与同学沟通 G.其他

10.你平时比较关注的事情是什么？（ ）（可多选）

A. 时事政治 B. 体育新闻 C. 生活娱乐

D. 就业信息 E. 聋哑学校教育信息 F. 其他

12.你平时主要通过什么途径了解社会上的事情？（ ）（可多选）

A. 看电视、听广播、看报纸 B. 上网 C. 老师

D. 父母 E. 同学交流 F. 其他

13.你将来的理想职业是什么？（ ）

A. 老师 B. 车间工人 C. 绘画家或书法家 D. 运动员

E. 手工艺 F. 按摩师 G. 做生意 H. 其他

14.是否想继续接受高等教育？（ ）

A. 是 B. 否 C. 还没有想过

15. 你觉得社会上对你们的关注程度足够吗？（ ）

A. 足够 B. 一般 C. 不够 D. 从来没有关心过

16.在学校有没有额外的技能培训？（ ）（可多选）

A. 电脑技术 B. 烹饪 C. 绘画 D. 手语

E. 剪纸 F. 玻璃工艺 G. 舞蹈 H. 其他

17.当你接受社会上的帮助时，你心里是怎么想的？（ ）

A. 很高兴 B. 理所当然 C. 被歧视 D. 其他

18.你觉得学校还有什么需要改善的吗？为什么？

对聋哑儿童受教育情况的调查问卷（社会人群）

[指导语] 以下问题是关于聋哑儿童受教育情况的调查，请根据您的理解和认识依次认真作答，注意避免漏答。谢谢合作!

您的性别： ① 男 ② 女　 您的年龄： ① 20岁以下 ② 20～35岁 ③ 35～45岁 ④ 45岁以上

您的学历： ① 小学及以下 ② 初中 ③ 中专及高中 ④ 大专、大学及以上　

您来自：① 农村 ② 城镇 您的婚姻状况：① 在婚 ② 未婚 ③ 离婚

1.您经常与聋人群体来往吗？（ ）

A. 经常　　 B. 较多 C. 较少　 　D. 没有

2.您觉得聋哑儿童在接受教育过程中面对的最大困难是什么？（ ）（可多选）

A. 与人交往、沟通能力　 　B. 学习能力　　

C. 心理问题 D. 学校教育条件 E.其他

3.您赞同聋哑儿童继续接受高等教育吗？（ ）　

A. 赞同　　　　　　B. 反对　　　　 　C. 无所谓

4.您觉得聋哑儿童在的个体发展中起主要作用的是？（ ）（可多选）

A. 家庭教育　 　 C. 学校教育　 　 B. 政府政策　　

D. 社会帮助　　 E. 个人因素 F. 其他　　　

5.聋哑儿童接受教育、促进身心发展最有效的方法是？（ ）（可多选）

A. 与康复中心合作　 　B. 上特殊学校　 　C. 在家生活、学习 D. 其他

6.您觉得聋哑儿童教育已经得到社会足够关注了吗？（ ）

A. 足够 B. 一般 C. 不够 D. 不清楚

7.假如您是一位聋哑儿童的父母，您觉得有必要让孩子接受学校教育吗？（ ）

A. 有必要，接受教育人人平等 B. 没必要，家庭教育足以让孩子成才

C. 没必要，在学校学不了什么东西 D. 不清楚，孩子怎样就怎样了

8.您了解聋哑学校的运作情况吗？（ ）

A. 了解 B. 不了解 C. 没兴趣

9.您觉得教育带给聋哑儿童的好处是什么？（ ）（可多选）

A. 性格的形成 B. 学习习惯的培养 C. 知识的获得

D. 道德的形成 E. 职业技能的培训 F. 其他

10.您是通过什么方式关注聋哑儿童的？

A. 看电视、听广播、看报纸 B. 上网 C. 亲戚朋友

D. 到特殊教育学校了解 E. 其他

11.您觉得社会对聋哑人的包容力强吗？

A. 很强 B. 较强 C. 不强 D. 不清楚

12.您愿意和聋哑人共事吗？

A. 愿意 B. 勉强可以 C. 不愿意

13.您对聋哑教育有什么宝贵的看法和建议。

对聋哑儿童受教育情况的调查问卷（广东医学院学生问卷）

[指导语] 以下问题是关于聋哑儿童受教育情况的调查，请根据你的理解和认识依次认真作答，注意避免漏答。谢谢合作!

你的性别： ① 男 ② 女　 你来自：① 农村 ② 城镇

你的年龄： ①16～19岁 ②20～23岁 ③24岁以上

你 是： ① 大三 ② 大四　

1.请问你参加过多少次聋哑学校的义务教学活动？（ ）

A. 0次 B. 1次 C. 2次 D. 3次或以上

2.你觉得聋哑儿童在接受教育过程中面对的最大困难是什么？（ ）（可多选）

A. 心理问题 B. 与人交往、沟通能力　　

C. 学习能力　　 D. 学校教育条件 E. 其他

3.您赞同聋哑儿童继续接受高等教育吗？（ ）　

A. 赞同　　　　　　 B. 反对　　　　 　 C. 无所谓

4.您觉得聋哑儿童在个体发展中起主要作用的是？（ ）（可多选）

A. 家庭教育　 　C. 学校教育　 　B. 政府政策　 　

D. 社会帮助　 　E. 个人因素 F.其他　

5.聋哑儿童接受教育、促进身心发展最有效的方法是？（ ）（可多选）

A. 与康复中心合作　 　 B. 上特殊学校　 　C.在福利院生活

D. 在家生活、学习 E. 其他

6.您觉得聋哑儿童教育已经得到社会足够关注了吗？（ ）

A. 足够 B. 一般 C. 不够 D. 不清楚

7.您了解聋哑学校的运作情况吗？（ ）

A. 了解 B. 不了解 C. 没兴趣

8.你觉得教育带给聋哑儿童的最大好处是什么？（ ）（可多选）

A. 性格的形成 B. 学习习惯的培养 C. 知识的获得

D. 道德的形成 E. 职业技能的培训 F. 其他

9.作为一个医学生，你们能对聋哑学校教育做哪些力所能及的事情？（ ）（可多选）

A. 支持聋哑学校/福利院义务教学活动 B. 利用医学常识为聋哑儿童宣传

C. 经常举办送医送药、送温暖活动 D. 呼吁社会更多关注聋哑儿童

E. 作为一名大哥哥、大姐姐经常过学校陪聋哑儿童聊天、玩耍等

F. 其他

10. 请你发表一下对聋哑学校教育的宝贵意见和建议。