颈椎病病历模板范文(精选10篇)

颈椎病病历模板范文

颈椎病是一种常见的疾病，它主要是由于颈椎长期受到不良姿势、过度使用或外伤等因素的影响而引起的。颈椎病病历模板是医生在诊断和治疗颈椎病患者时所使用的一种重要文书，它记录了患者的基本信息、病史、临床表现、诊断结果、治疗方案等内容。下面就让我们来看一份颈椎病病历模板范文。

第一部分：基本信息

姓名：XXX 性别：男 年龄：45岁 职业：教师

联系方式：XXXXXX 住址：XXXXXXXXX

第二部分：主诉

患者主诉颈部疼痛、僵硬，伴有头晕、头痛、上肢无力等症状，症状已持续半年。

第三部分：病史

患者有长期低头工作的习惯，近半年来工作压力较大，睡眠质量较差，饮食不规律，体重略有增加。无明显外伤史，无家族遗传史。

第四部分：既往史

患者有高血压病史10年，定期口服降压药物控制血压，无手术史。

第五部分：个人史

患者无吸烟、饮酒等不良嗜好，定期参加体育锻炼。

第六部分：家族史

患者无家族成员有类似病史。

第七部分：体格检查

一般情况可，神志清楚，步态正常。颈部生理曲度减少，活动受限，压痛阳性，肌力减弱。

第八部分：辅助检查

颈椎正侧位X线片示：颈椎生理曲度减少，C4/5、C5/6椎间盘突出，C6椎体边缘骨赘形成。

第九部分：诊断

颈椎病，颈椎间盘突出症，颈椎骨赘形成。

第十部分：治疗方案

1. 休息：建议患者减少低头工作时间，保持颈部适当休息，避免长时间保持同一姿势。

2. 药物治疗：口服非甾体抗炎药物缓解疼痛，口服神经营养药物改善神经功能。

3. 物理治疗：颈部理疗、牵引治疗，促进颈椎功能康复。

4. 中医治疗：针灸、推拿等中医手法治疗，改善颈部循环，缓解疼痛。

5. 手术治疗：如保守治疗无效，可考虑手术治疗。

第十一部分：随访计划

患者定期复诊，观察症状变化，调整治疗方案。

以上就是一份颈椎病病历模板范文，通过这份病历模板，医生可以清晰地了解患者的病史、临床表现、诊断结果和治疗方案，为患者提供更加科学、个性化的治疗方案。同时，患者在接受治疗时也要配合医生的治疗建议，积极配合治疗，避免不良的生活习惯，促进康复。希望每一位患者都能早日康复，重拾健康。主诉：右手拇指及食指麻木10天
现病史：10天前患者受凉后感肩部疼痛，并从肩至手麻木，以拇指及食指最显
著。5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛，活动后可从事任何工作，后逐渐发展
到两臀部及右大腿外侧，右大腿外侧麻木，最近一年向上发展感颈肩背不适，尤其右侧明
显。3天前来医院理疗治疗，无明显改善。最近大便次数增多，曾在滕州市中医院检查，
+
无明显异常。20
天前颈椎X光片示项韧带钙化。为求系统诊治，求治于我院。门诊以
“椎管外软组织损害性颈肩痛和腰腿痛”收入我科。入院来患者精神好，饮食可，睡眠欠
佳，二便未解。
既往史：否认“冠心病” “高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结
核”、等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。
否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。
个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，
否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。
婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。
家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。否认类似病史及遗传病史。
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体格检查
姓名姓别年龄床号住院号
C 
T: 38.2 
P : 78 次/ 分R : 20 次/ 分Bp : 89/56 mmHg 
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正
常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛
发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿
大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动
正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、
出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大
等圆，直径约2.5mm对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分
泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌
物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，
无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无
肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌
运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后
壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌
物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈
动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对
称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节
律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩
擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性
啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁
2
骨中线外0.5cm触及，范围3cm
，强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界
叩诊向左下扩大。HR100次/分，律齐，心音强度正常，A>F
，无心音分裂、额外心
2
音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率100次/分，节律
整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲
脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。
腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲
张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及
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胆囊区无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移
姓名赵恒臣姓别男年龄床号住院号
动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖
器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四
肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力
5级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在，Bab in ski征、Oppe nheim征、
Chaddock 征、Gordon 征未引出，Kernig，Brudz in ski 征阴性。
外科情况：颈脊柱无侧凸，有后凸変直。前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转等活动
功能部分受限，引出头晕和头颈痛加重。双枕颈部和肩胛骨背面的压痛点高度敏感；双锁
骨上窝和背部压痛点均轻度敏感。颈脊柱X线常规摄片提示项韧带钙化。
在上述压痛点上行强刺激推拿后，可使症状部分暂时减轻。腰脊柱外观无畸形。直腿弯腰
指尖距地20cm有僵腰，直腿伸腰部分受限，两者均引出腰骶痛加重。直腿抬高左右各
80。，均引出臀部不适和下肢后侧吊紧感。腰部
X光片示腰椎骨质增生。
辅助检查：
（本院2013-06-07 ）颈部、腰部平片示：颈部项韧带钙化，腰椎骨质增生。
初步诊断：椎管外软组织损害性颈肩腰腿痛
2013-06-08 11 : 00
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姓名赵恒臣姓别男年龄床号
住院号
2013-06-08 09 : 00 首次病程记录
一、病例特点：1.患者男性，45岁，因右手拇指及食指麻木10天入院。
2. 10天前患者受凉后感肩部疼痛，并从肩至手麻木，以拇指及食指最显著。5
年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛，活动后可从事任何工作，后逐渐发展到两臀部
及右大腿外侧，右大腿外侧麻木，最近一年向上发展感颈肩背不适，尤其右侧明显。3天
前来医院理疗治疗，无明显改善。最近大便次数增多，曾在滕州中医院检查，无明显异
常。
C 
3. 体查：T: 38.2 
P : 78 次/ 分R : 20 次/ 分Bp : 89/56 mmHg 颈脊柱无
侧凸，有后凸変直。前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，
引出头晕和头颈痛加重。双枕颈部和肩胛骨背面的压痛点高度敏感；双锁骨上窝和背部压
痛点均轻度敏感。颈脊柱X线常规摄片提示项韧带钙化。在上述压痛点上行强刺激推拿
后，可使症状部分暂时减轻。腰脊柱外观无畸形。直腿弯腰指尖距地20cm 有僵腰，直腿
伸腰部分受限，两者均引出腰骶痛加重。直腿抬高左右各
80。，均引
出臀部不适和下肢后侧吊紧感。腰部X光片示腰椎骨质增生
4. 辅助检查：
（本院2013-06-07 ）颈部、腰部平片示：颈部项韧带钙化，腰椎骨质增生。
二、初步诊断：颈椎病2背肌筋膜炎
三、诊断依据：1有慢性老损或外伤史，或有颈椎先天畸形，
颈椎退行性病变2多发40岁以上中年人，长期低头工作或娱乐者3,颈肩背疼痛头痛头
晕颈部板硬上肢麻木4颈部活动功能受限病变颈椎棘突患侧肩胛骨内上角常有压痛可摸到
条索状硬结可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩臂丛神经牵拉试验阳性椎间孔挤压试验阳性
5,DR侧位颈椎曲度变直椎间隙变窄骨质增生或韧带钙化斜位可见椎间孔变小，。
四、鉴别诊断：1颈椎间盘突出症颈椎退行改变较轻病变多局限于像
1个间隙影
学检查仅有颈椎间盘突出压迫脊髓，2颈椎后纵韧带骨化症，颈椎后纵韧带
骨化致颈椎管矢径缩小出现脊髓及滋养血管受压症状常与颈椎病同在，3脊髓肿瘤；症
状与
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姓名赵恒臣姓别男年龄床号住院号
颈椎病之脊髓型有类似之处，但肿瘤症状逐渐加重而颈椎病多有间歇性，
4;颈
椎骨关节炎可有颈背痛或上肢麻木，但无放射
痛及感觉障碍或腱反射异常，梅尼埃病特点是眩晕
发作有规律性与颈部的活动无关
6肩周炎：肩周炎俗称凝肩，是肩周肌、肌腱、滑囊、关
节囊慢性损伤性炎症。因关节外粘连，临床以肩关节活动时疼痛、功能受限为主要特征。颈椎病可引发肩
部牵涉痛因原发病长期不愈而使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正
的肩周炎。有自然病程，一般在1年左右能可自愈，但若不配合治疗和功能锻炼即使自愈也将遗留不同程
度的功能障碍。痛点局限时，可局部注射醋酸泼尼松龙，能明显缓解疼痛。7;胸廓下
口综合征：包括前斜角肌综合征、肩锁综合征及肋锁综合征。是由先天性畸形、外伤瘢痕、骨痂或肿瘤压
迫臂丛神经或锁骨下血管而出现的神经、血管症状。斜角肌收缩、增大胸腔压力（挺胸深吸气）及改变患
侧上肢位置（过度外展肩部或向下牵引上肢）时，可诱发或加重症状。
X-ray
可发现颈肋、锁骨与第1肋骨间隙狭窄。锁骨下血管造影有助于诊断。
Andson征阳性，即患者
端坐，头略向后仰并转向患侧，深吸气后屏住呼吸，检查者略施阻力，患侧桡动脉搏动减弱或消失为阳
性。
五、诊疗计划：1、查血常规、肝肾功电解质、凝血四项，完善各项辅助检查。
2 
、给予脱水、活血消肿及营养神经药物。
3 
、积极术前准备，拟行银质针经皮骨骼肌松解术。
2013-06-09 09 : 00 
主治医师查房记录
今随主治医师查房，患者仍诉腹痛，无明显缓解。郭涛主治医师详细询问病史和仔
细体查病人后，认为目前患者病情特点如下：患者邓书云，男，45岁，因右手
：
：
拇指及食指麻木10天入院，查体：T: 36.6 C, P
 79次/分，R: 20次/分，Bp
 117/60 
mmHg颈脊柱无侧凸，有后凸変直。前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转等活动功能部分
受限，弓I出头晕和头颈痛加重。双枕颈部和肩胛骨背面的压痛点高度敏感；双锁骨上窝
和背部压痛点均轻度敏感。颈脊柱X线常规摄片提示项韧带钙化。在上述
压痛点上行强刺激推拿后，可使症状部分暂时减轻。腰脊柱外观无畸形。直腿弯腰指尖距
地20cm有僵腰，直腿伸腰部分受限，两者均引出腰骶痛加重。直腿抬高左右各80°，
均引出臀部不适和下肢后侧吊紧感。腰部X光片示腰椎骨质增生。根据病史、体查及辅
查，郭涛主治医师认为目前主要诊断考虑：椎管外软组织损害性颈肩腰腿痛。需与以下疾
病鉴别诊断：
腕管综合征：腕管容积相对或绝对增加（腱鞘炎和肌
腱炎最常见），导致腕管内压力增加卡压正中神经产生一系列症状和体征称腕管综合征。
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姓名赵恒臣姓别男年龄床号
住院号
腕管综合征体征在腕远端，神经根型颈椎病神经损害除手指，
尚有前臂屈肌运动障碍，屈腕试验
和Tinel征阴性。电生理检查有明显区别。胸廓下口综合征：包括前斜角肌综合征、肩锁综合征及肋锁综
合征。是由先天性畸形、外伤瘢痕、骨痂或肿瘤压迫臂丛神经或锁骨下血管而出现的神经、血管症状。斜
角肌收缩、增大胸腔压力（挺胸深吸气）及改变患侧上肢位置（过度外展肩部或向下牵引上肢）时，可诱
发或加重症状。X-ray可发现颈肋、锁骨与第1肋骨间隙狭窄。锁骨
下血管造影有助于诊断。Andson征阳性，即患者端坐，头略向后仰并转向患侧，深吸气后屏住呼吸，检查
故暂不考虑以上诊断。治疗上
者略施阻力，患侧桡动脉搏动减弱或消失为阳性。
郭涛主治医师指示：完善术前准备及相关检查，拟行银质针经皮骨骼肌松解手术治疗。以
上指示均遵照执行。

入 院 记 录

姓 名： 职 业：

性 别： 工作单位：

年 龄： 联系人：

民 族： 电 话：

婚 姻： 联系地址：

籍 贯： 病史陈述者：

住 址： 入院日期：

发病节气： 记录日期：

主 诉：颈项部疼痛伴双上肢麻木2月余。

现病史：患者素有颈项部疼痛病史，于2月前无明显诱因出现颈项部疼痛伴双上肢麻木，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，双上肢麻木改善不明显，停药后复发，就诊于武警医院，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎病”收住本科。刻下：颈项部疼痛伴双上肢麻木，颈椎活动轻度受限，双上肢下垂时麻木症状加重，平放时症状减轻，长时间低头及劳累后症状明显加重，休息后缓解，双上肢肌力无异常，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，双下肢踩棉花样感不明显，纳可，眠安，二便可，舌质红，苔白，脉细数。

既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。有肝炎病史2年。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。

婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。

家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。

以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确认签名：

体 格 检 查

T:36.5℃ P:74次/分 R:20次/分 BP:110/80mmHg

发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，右侧呼吸动度正常，右侧语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，双肺呼吸音清晰,无干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界不大，心率74次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

右界（cm）	肋间	左界（cm）
2 2 3	Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ	2 3.5 5 8

(左锁骨中线距胸骨中线为8cm)

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，Murphy’s征阴性，麦氏点无压痛；腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝、双肾区无叩痛；肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛，运动度正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在。

专科检查：颈椎曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动轻度受限，颈4-颈6棘间压痛（+），颈3-颈6棘旁两侧压痛（+），叩击痛（-），双侧椎间孔挤压试验（-），叩顶试验（-），臂丛牵拉试验左侧（+）、右侧（+），旋颈试

 

验（±），双上肢肌力正常，肱二、肱三肌腱反射正常，双侧霍夫曼征（-），余病理反射未引出。

辅助检查：颈椎正侧位片提示：颈椎退行性改变。颈椎MRI片提示：C6-7椎间盘轻度突出。

初步诊断：

中医诊断：项痹

气滞血瘀

西医诊断: 颈椎病

（混合型）

医师签名：
 

入院记录

姓名：郑建林 发病节气：小寒

性别：男 病史陈述者：本人

年龄：49 可靠程度：可靠

民族：汉 工作单位：洛阳市xxxxxx

婚况： 已婚 家庭地址：廛河区九龙苑xxx号楼

职业：文员 联系电话：156xxxxxxxx

入院日期：2016-01-12 记录日期：2017-01-10

主诉：颈肩部困痛伴头晕、左上肢串麻5月余，加重7天。

现病史：患者办公室文员，长期沉肩低头工作，自述5月前无明显诱因出现颈肩部困痛，坐姿时症状明显，头部姿势改变时头晕不适，伴有左上肢串麻，可放射至左手拇指及食指，夜间卧姿时症状加重，影响睡眠，间断性口服“颈复康颗粒”，症状略有缓解，此后反复发作，遇劳加重，受凉后症状明显，未予重视。7天前，因劳累过度致各项症状明显加重，不能长时间保持坐姿，低头及头部转动时头晕明显，自觉天旋地转，甚或无法站立，左上肢时觉串困麻木，病人常甩动左侧手臂以缓解困麻不适感，夜间卧姿时症状明显加重，彻夜难眠，行DR片检查示：颈椎退行性病变，C2/3、C4/5、C5/6椎间隙变窄，寰枢关节半脱位，为求系统治疗，我院门诊以“颈椎病”收入院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色黯淡，颈部困痛，左上肢串麻，头晕，目眩，身软乏力，纳可，夜寐差，二便调，舌淡胖，有齿痕，舌下络脉青紫，苔薄白，脉沉细无力。

既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心脏病、糖尿病等重大病史；无外伤史，2年前因股骨头坏死行双侧股骨头置换术；无输血、中毒等病史；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。

个人史：无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。

婚育史：25岁结婚，育1男孩，爱人及孩子体健。

家族史：否认家族遗传病史。

体格检查

T 36.4℃ P 70次/分 R 19次/分 BP125/84 mmHg

发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢详见专科情况。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：

1颈脊柱姿势：颈椎生理曲度变直。

2压痛点：颈4-7棘间及棘旁压痛(+),且向左上肢放射，叩击痛（-）。

3特殊检查：左侧臂丛神经牵拉（＋），左侧椎间孔挤压试验（＋），屈颈试验（—），旋颈试验（＋）。

4腱反射改变：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射存在，双手霍氏征（—）。

5颈部功能活动（站位）：前屈30°，后伸20°，左右侧弯30°，左右旋转60°。

6其他：颈部肌肉僵硬，可触及条索状结节。双上肢末梢血液循环正常。双上肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。

辅助检查：DR片示：颈椎退行性病变，C2/3、C4/5、C5/6椎间隙变窄，寰枢关节半脱位。

初步诊断：

中医诊断：项痹(气血不足夹瘀型)

西医诊断:颈椎病（混合型）

医师签名：张遂宁

首次病程记录

2017-01-10 11：30am

郑建林，男，49岁。因“颈肩部困痛伴头晕、左上肢串麻5月余，加重7天”于2017-01-10 9：30am由陪员护送入院。

病例特点：

1．中年男性，办公室文员。

2．症见：颈肩部困痛伴头晕、左上肢串麻5月余，加重7天。

3．专科检查：

①颈脊柱姿势：颈椎生理曲度变直。

②压痛点：颈4-7棘间及棘旁压痛(+),且向左上肢放射，叩击痛（-）。

③特殊检查：左侧臂丛神经牵拉（＋），左侧椎间孔挤压试验（＋），屈颈试验（—），旋颈试验（＋）。

④腱反射改变：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射存在，双手霍氏征（—）。

⑤颈部功能活动（站位）：前屈30°，后伸20°，左右侧弯30°，左右旋转60°。

⑥其他：颈部肌肉僵硬，可触及条索状结节。双上肢末梢血液循环正常。双上肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。

辅助检查: DR片示：颈椎退行性病变，C2/3、C4/5、C5/6椎间隙变窄，寰枢关节半脱位。

中医辨病辨证依据：该患者颈肩部困痛伴有左上肢串困麻木及头晕不适，症属中医“项痹”之范畴，由于患者为办公室文员，长期伏案工作，且有晚睡的习惯，导致气血虚耗，颈肩部筋脉失养，伴气血运行不畅，久致气滞血瘀，瘀血留经，经脉失养，故麻木不仁而见上述症状；气血不足，清窍失养，故头晕不适，舌淡胖，有齿痕，舌下络脉青紫，苔薄白，脉沉细无力均为气血不足夹瘀之象，参合四诊，属气血不足夹瘀之证。

中医鉴别诊断：本病当与肩痹及落枕相鉴别，肩痹是以肩关节疼痛、屈伸活动不利为主症，一般不伴有上肢及头部症状。落枕是因睡时头颈姿势不当所致，起床后感项强作痛，病程短而易愈。

中医诊断：项痹（气血不足夹瘀型）

西医诊断依据：

1. 颈肩部困痛伴头晕、左上肢串麻5月余，加重7天。

2．专科检查：

①颈脊柱姿势：颈椎生理曲度变直。

②压痛点：颈4-7棘间及棘旁压痛(+),且向左上肢放射，叩击痛（-）。

③特殊检查：左侧臂丛神经牵拉（＋），左侧椎间孔挤压试验（＋），屈颈试验（—），旋颈试验（＋）。

④腱反射改变：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射存在，双手霍氏征（—）。

⑤颈部功能活动（站位）：前屈30°，后伸20°，左右侧弯30°，左右旋转60°。

⑥其他：颈部肌肉僵硬，可触及条索状结节。双上肢末梢血液循环正常。双上肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。

3.辅助检查: DR片示：颈椎退行性病变，C2/3、C4/5、C5/6椎间隙变窄，寰枢关节半脱位。

4.病理分型：患者除颈肩部困痛外伴有左上肢串困麻木，并椎间孔挤压试验阳性，提示神经根受压；姿势性头晕并旋颈试验阳性，提示椎动脉受压可能，故本患者颈椎病分型为混合型。

西医鉴别诊断： 本病症状多样，病理分型复杂，类似疾病均需鉴别，按病理分型主要与以下疾病鉴别：

1.颈型颈椎病须与下列疾病鉴别

①颈部扭伤：俗称落枕，系颈部肌肉扭伤所致。压痛点在损伤肌肉，急性期疼痛剧烈，压之难以忍受。压痛肌肉呈条索状，牵引反应可使疼痛加剧，封闭治疗可使疼痛消失或缓解。而颈型颈椎病压痛点见于棘突部，故不难鉴别。

②肩周炎：发病年龄与颈推病相似，但肩周炎有肩关节疼痛和活动障碍，而颈椎病疼痛以棘突为中心，一般无肩关节活动障碍，且X线表现为生理前弧消失，故可鉴别。

2.神经根型颈椎病须与下列疾病鉴别

①尺神经炎：尺神经由颈7、8和胸１脊神经根组成。易与颈8脊神经受累的症状相混淆。两者均可造成小指麻木和手内在肌萎缩。但尺神经炎患者多有肘部神经沟压痛，且可触及条索状变性的尺神经。而且两者感觉障碍分布不尽相同。颈8神经根支配范围较大，常有前臂尺侧麻木，而尺神经炎无前臂麻木

②颈背部筋膜炎：可引起颈背痛或上肢麻木感，但无放射症状及感觉障碍，也无腱反射异常。如在痛点局部封闭或口服抗风湿药物，症状即见好转。颈椎病局封无效。

3.脊髓型颈椎病须与下列疾病鉴别

①脊髓肿瘤：可同时出现感觉障碍和运动障碍，病情呈进行性加重，对非手术治疗无效，应用磁共振成像可鉴别两者。脊髓造影显倒杯状阴影，脑脊液检查可见蛋白含量升高。

②脊髓空洞症：多见于青壮年，病程缓慢，早期影响上肢，呈节段性分布。其感觉障碍以温、痛觉丧失为主，而触觉及深感觉则基本正常，此现象称感觉分离。颈椎病无此征。由于温、痛觉丧失，可发现皮肤增厚、溃疡及关节可因神经保护机制的丧失而损害，即夏科关节。通过CT及MR可发现两者的差异。

4.椎动脉型颈椎病须与下列疾病鉴别

①眼源性眩晕：可有明显屈光不正，眼睛闭上后可缓解。

②颅内肿瘤：第四脑室或颅后凹肿瘤可直接压迫前庭神经及其中枢，患者转头时也可突发眩晕。但颅内肿瘤还合并头痛、呕吐等颅内压增高征，血压可升高。头颅CT扫描可鉴别。

西医诊断：颈椎病（混合型）

诊疗计划：

1.中医软伤科二级护理常规。

2.普食。

3.避风寒，防外感，注意休息，颈部放松，避免头颈部不当姿势。

4.完善入院各相关检查，进一步明确诊断。

5.中医治疗如下：

1)电针1次／日，取穴原则以局部取穴与循经取穴相结合为主，辩证经络选穴，主取大椎、风池、天柱、肩三针、百会、四神聪、左侧手三里、合谷、外关、曲池，手法平补平泻，留针30分钟。

2）推拿1次／日，根据病情轻重缓解分期治疗，初期以消炎止痛为主，手法宜轻，中期以解除髓核对神经根的压迫为主，推拿宜采用整形复位类手法，后期以舒筋通络为主。

3）中药熏药治疗1次／日。

4）给予颈椎弧度牵引配合治疗，取颈椎前倾20度，小重量持续牵引。

5）中医予补气养血，理气活血之法,方用八珍汤加减:

黄芪12g　　 桂枝15g　　　 白芍15g　 熟地9g

川芎20g　　 灸甘草6g 党参15g　　　当归15g

白术15g 茯苓12g 桃仁15g 红花12g

地龙9g 川牛膝15g

煎服方法：上方头煎加水500ml,煎至300ml取汁；二煎加水约300ml,煎至200ml取汁,二煎药物混匀；饭后热服，一日一剂,分两次服.

6.西医治疗：以扩张血管、消炎止痛、止眩、营养神经为主对症治疗，必要情况下手术治疗。

7. 以上方案已告知患者及家属并取得同意。

医师签名：张遂宁

颈椎病病历模板范文

颈椎病病历模板范文

一、个人基本信息

姓名：XXX

性别：男

年龄：37岁

联系电话：XXX

联系地址：XX市XX县XX街道XX小区

病症发病时间：2020年5月15日

二、主诉

XX自XX年因工作原因，颈部震颤感剧烈，腰酸背痛，头晕耳鸣，头晕恶心，疲劳无力，活动不便，睡眠不好，大便次数减少，胃肠不适，腰部抽搐时而发作。

三、现病史

2020年5月15日至今从未接受过治疗，近期有如下症状：

（1）颈肩痛，头晕耳鸣，头晕恶心，肩背痛；

（2）腰部抽搐及疼痛；

（3）睡眠不佳，疲劳无力；

（4）大便次数减少，胃肠不适；

（5）肌肉无力，活动不便。

四、既往史

XXX家族有XXX病史，患者自记无明显病史。

五、查体

（1）一般情况：精神欠佳，营养状况一般，体温37.3℃。

（2）头颈部：颈部手臂可灌注正常，肌张力正常，无肿痛，双侧耳外观正常，双侧眼睑正常，口唇粘膜正常，舌质淡红，苔薄白。

（3）躯干部：双肩无正骨性压痛，双膝股角可进行灵活运动，双肋深部可排除压痛。

（4）四肢部：双上肢可灵活运动，双下肢无正常性压痛，双脚及足背可正常反射。

六、实验室检查

未进行实验室检查。

七、诊断

患者符合颈椎病的诊断标准。

八、治疗

1、药物治疗：口服非甾体抗炎药类；

2、职业治疗：每日颈部体位训练，当出现痉挛、压痛等情况时，可用手腕指骨按摩；

3、理疗治疗：沙床热疗或超声波等治疗。

九、建议

1、加强营养，均衡饮食；

2、减少活动，保证睡眠；

3、及时就医，按照医嘱服药；

4、加强肌肉灵活性锻炼，改善躯干体位；

5、禁止久坐，避免长时间单位姿势。

十、随访

患者2020年5月20日复诊，复查症状：

（1）头晕耳鸣，头晕恶心，肩背痛及颈肩痛均有所减轻；

（2）腰部抽搐和疼痛已消失；

（3）头晕恶心无发作；

（4）睡眠较轻松，精神状态轻松；

（4）大便次数和食欲逐渐恢复。

继续按计划服药，保持良好的饮食习惯，加强体育锻炼，定期复诊。

XXX

入 院 记 录

科别：中医科 病房： 床号： 住院号：13469

中医科住院病历第 1 次 过敏史：无

姓名：XXX	性别：女	年龄：45岁	籍贯：XXX
职业：农民	婚否：已婚	民族：汉族	入院日期：2018年3月12日10:45
现住址：XXX		邮编：453400	病史采集：2018年3月12日11:00
工作单位：XXX		入院情况：一般	身份证明号：XXX
联系人：本人		与患者关系：本人	病史叙述者：本人
联系人地址：同上		电话：XXX	可靠程度：可靠
主 诉：颈项部疼痛20天，加重4天。 现病史：患者20天前无明显诱因出现颈项部疼痛，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，停药后复发，就诊于XXX，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，未曾治疗，4天来，患者上述症状逐渐加重，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎间盘突出”收住本科。刻下：颈项部疼痛，颈椎活动轻度受限，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花样感，舌质红，苔白，脉细数。入院以来，患者神清，精神可，睡眠、饮食可，二便调，体重无明显变化。 既往史：无“消渴、眩晕、心悸”等病史，否认“肺痨、黄疸”等传染病史，否认外伤、手术史及精神创伤史，无输血及制品史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生长于原籍，无长期外地居住史，无疫区接触史，无血吸虫病史，无放射性物质接触史，无吸烟、饮酒史，否认冶游史。 婚育史、月经史:适龄结婚，配偶体健。夫妻恩爱，家庭和睦，14岁月经初潮，量中等，色暗红，无痛经史，孕2产2，产1子1女，无难产史。 家族史：父母均体健,兄妹3人，余均体健。1子1女均体健，否认家族性遗传及传染性疾病史。 体 格 检 查 T 36.6℃ P 70次/分 R 18次/分 BP 120/70mmHg 发育正常，营养中等。神志清，精神可。自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染

XXX病历续页

姓名：XXX 性别：女 年龄：45岁 床号： 住院号：13469

及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻粘膜正常，无异常分泌物。口唇红润，舌体居中，咽腔充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，胸骨无压痛，双肺叩诊呈清音。听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦无膨隆，无腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波。腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性。肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理性弯曲，无压痛及叩击痛。 专科检查:颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（+），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（－），霍夫曼氏征（－）。 望闻问切： 神色形态：神识清，精神可，面色白，形体正常，步态正常 声息气味：语声响亮，吐字清晰，无异常气味闻及。  皮肤毛发：毛发正常，间有苍白，有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。  舌象：舌质红，苔白，舌边无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。 脉象：脉细数。 辅 助 检 查 (外院)颈椎MRI示：颈椎间盘突出。 初步诊断 中医：项痹症 气滞血瘀 西医：1、颈椎间盘突出症 住院医师：

XXX病历续页

姓名：XXX 性别：女 年龄：45岁 床号： 住院号：13469

2018年3月12日 11:20 首次病程记录

病例特点：患者, XXX，女，45岁，以“颈项部疼痛20天，加重4天”为主诉于2018年3月12日10:45入院。患者20天前无明显诱因出现颈项部疼痛，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，停药后复发，就诊于XXX，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，未曾治疗，4天来，患者上述症状逐渐加重，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎间盘突出”收住本科。刻下：颈项部疼痛，颈椎活动轻度受限，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花样感，舌质红，苔白，脉细数。既往史：既往体健，查体：BP 120/65mmHg，神志清，精神可。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，双侧眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，两耳及鼻无畸形，无异常分泌物。舌体居中，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，心肺听诊正常，腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及。专科检查:颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（+），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（－），霍夫曼氏征（－）。初步诊断: 中医：项痹(气滞血瘀证) 西医：1、颈椎间盘突出症。中医诊断依据：患者以“颈项部疼痛20天，加重4天”为主症入院，属中医“项痹”范畴。中年女患，结合“舌质红，苔白，脉细数，符合中医“气滞血瘀”。中医鉴别诊断：1、肌痹症：本病好发于20-50岁的女性，其证候是颈部、肩部、背部、腰部、髋部均疼痛。自觉晨起关节僵硬，并伴畏寒、少汗等症，有交替性腹泻、便秘。西医诊断依据:1中年女患；2、因“颈项部疼痛20天，加重4天”入院；3查体：颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（+），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（－），霍夫曼氏征（－）。西医鉴别诊断:1、颈肋综合征：临床上主要表现为肩、臂及手的疼痛、麻木，甚则肌肉萎缩无力、手部青冷发紫、桡动脉搏动减弱，外院CT可以鉴别。诊疗计划：1、中医科III级护理。2三日内完善各项辅助检查。3、普通针刺、颈椎推拿、牵引等治疗。4、根据病情变化，随时调整治疗方案。

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病人基本信息：

姓名：XXX 性别：男/女 年龄：XX岁

住址：XXX 联系电话：XXX

 

主诉：

颈部疼痛/僵硬/活动受限X天/周/月，伴有上肢麻木/力量减退X天/周/月。

 

现病史：

患者X天/周/月前出现颈部疼痛/僵硬/活动受限，后逐渐加重，伴有上肢麻木/力量减退。疼痛性质为持续性/刺痛性/钝痛性，无明显诱因，休息/活动加重。无头晕/头痛/恶心/呕吐等症状。

 

既往史：

无高血压/糖尿病/冠心病/脑梗死/血栓形成等疾病史。

 

个人史：

吸烟/饮酒/药物过敏史。

 

家族史：

无遗传病史。

 

体格检查：

患者神志清楚，皮肤黏膜无苍白/发绀，颈部见无瘢痕/肿胀/压痛点。生理曲度/活动度受限，颈椎生理曲度/活动度受限，叩诊无异常，听诊无异常，神经系统检查见上肢肌力/肌张力/感觉/反射++/+-/--。

 

辅助检查：

颈椎X线片/CT/MRI示C3-C7椎间盘/椎体退行性改变/突出/脱出/滑脱。神经电生理学检查提示颈椎病变。

 

诊断：

颈椎病

 

治疗：

给予颈部轻度牵引/保守治疗/手术治疗，鼓励康复理疗。

 

随访计划：

复查X封闭后/手术后/理疗后。观察颈部疼痛/僵硬/活动度改善情况，随访过程中如有异常症状及时复查。

 

签名：医师签字

日期：年 月 日

 

 

 

 

 

 

 

主诉：右手拇指及食指麻木10天

现病史：10天前患者受凉后感肩部疼痛，并从肩至手麻木，以拇指及食指最显著。5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛，活动后可从事任何工作，后逐渐发展到两臀部及右大腿外侧，右大腿外侧麻木，最近一年向上发展感颈肩背不适，尤其右侧明显。3天前来医院理疗治疗，无明显改善。最近大便次数增多，曾在滕州市中医院检查，无明显异常。20⁺天前颈椎X光片示项韧带钙化。为求系统诊治，求治于我院。门诊以“椎管外软组织损害性颈肩痛和腰腿痛”收入我科。入院来患者精神好，饮食可，睡眠欠佳，二便未解。

既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。

个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。

婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。

家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。否认类似病史及遗传病史。

体 格 检 查

姓名 姓别 年龄 床号 住院号

T： 38.2℃ P： 78次/分 R： 20次/分 Bp： 89/56 mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm²，强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。HR100次/分，律齐，心音强度正常，A₂>P₂，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率100次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移

 

 

姓名 赵恒臣 姓别 男 年龄 床号 住院号

动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。

外科情况：颈脊柱无侧凸，有后凸変直。前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出头晕和头颈痛加重。双枕颈部和肩胛骨背面的压痛点高度敏感；双锁骨上窝和背部压痛点均轻度敏感。颈脊柱X线常规摄片提示项韧带钙化。在上述压痛点上行强刺激推拿后，可使症状部分暂时减轻。腰脊柱外观无畸形。直腿弯腰指尖距地20cm有僵腰，直腿伸腰部分受限，两者均引出腰骶痛加重。直腿抬高左右各80°，均引出臀部不适和下肢后侧吊紧感。腰部X光片示腰椎骨质增生。

辅助检查：

（本院2013-06-07）颈部、腰部平片示：颈部项韧带钙化，腰椎骨质增生。

初步诊断：椎管外软组织损害性颈肩腰腿痛

 

 

记录者：

 

 

2013-06-08 11：00

 

姓名 赵恒臣 姓别 男 年龄 床号 住院号

2013-06-08 09：00 首次病程记录

一、病例特点：1.患者男性，45岁，因右手拇指及食指麻木10天入院。

2. 10天前患者受凉后感肩部疼痛，并从肩至手麻木，以拇指及食指最显著。5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛，活动后可从事任何工作，后逐渐发展到两臀部及右大腿外侧，右大腿外侧麻木，最近一年向上发展感颈肩背不适，尤其右侧明显。3天前来医院理疗治疗，无明显改善。最近大便次数增多，曾在滕州中医院检查，无明显异常。

3.体查：T：38.2℃ P：78次/分 R：20次/分 Bp： 89/56 mmHg颈脊柱无侧凸，有后凸変直。前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出头晕和头颈痛加重。双枕颈部和肩胛骨背面的压痛点高度敏感；双锁骨上窝和背部压痛点均轻度敏感。颈脊柱X线常规摄片提示项韧带钙化。在上述压痛点上行强刺激推拿后，可使症状部分暂时减轻。腰脊柱外观无畸形。直腿弯腰指尖距地20cm有僵腰，直腿伸腰部分受限，两者均引出腰骶痛加重。直腿抬高左右各80°，均引出臀部不适和下肢后侧吊紧感。腰部X光片示腰椎骨质增生

4.辅助检查：

（本院2013-06-07）颈部、腰部平片示：颈部项韧带钙化，腰椎骨质增生。

二、初步诊断：颈椎病2背肌筋膜炎

三、诊断依据：1有慢性老损或外伤史，或有颈椎先天畸形，颈椎退行性病变 2多发40岁以上中年人，长期低头工作或娱乐 者3，颈肩背疼痛头痛头晕颈部板硬上肢麻木4 颈部活动功能受限病变颈椎棘突患侧肩胛骨内上角常有压痛可摸到条索状硬结可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩臂丛神经牵拉试验阳性椎间孔挤压试验阳性5,DR侧位颈椎曲度变直椎间隙变窄骨质增生或韧带钙化斜位可见椎间孔变小，。

四、鉴别诊断：1颈椎间盘突出症颈椎退行改变较轻病变多局限于1个间隙影像学检查仅有颈椎间盘突出压迫脊髓，2颈椎后纵韧带骨化症，颈椎后纵韧带骨化致颈椎管矢径缩小出现脊髓及滋养血管受压症状常与颈椎病同在，3脊髓肿瘤；症状与

 

姓名 赵恒臣 姓别 男 年龄 床号 住院号

颈椎病之脊髓型有类似之处，但肿瘤症状逐渐加重而颈椎病多有间歇性，4；颈椎骨关节炎可有颈背痛或上肢麻木，但无放射痛及感觉障碍或腱反射异常，梅尼埃病特点是眩晕发作有规律性与颈部的活动无关6肩周炎：肩周炎俗称凝肩，是肩周肌、肌腱、滑囊、关节囊慢性损伤性炎症。因关节外粘连，临床以肩关节活动时疼痛、功能受限为主要特征。颈椎病可引发肩部牵涉痛因原发病长期不愈而使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。有自然病程，一般在1年左右能可自愈，但若不配合治疗和功能锻炼即使自愈也将遗留不同程度的功能障碍。痛点局限时，可局部注射醋酸泼尼松龙，能明显缓解疼痛。7；胸廓下口综合征：包括前斜角肌综合征、肩锁综合征及肋锁综合征。是由先天性畸形、外伤瘢痕、骨痂或肿瘤压迫臂丛神经或锁骨下血管而出现的神经、血管症状。斜角肌收缩、增大胸腔压力（挺胸深吸气）及改变患侧上肢位置（过度外展肩部或向下牵引上肢）时，可诱发或加重症状。X-ray可发现颈肋、锁骨与第1肋骨间隙狭窄。锁骨下血管造影有助于诊断。Andson征阳性，即患者端坐，头略向后仰并转向患侧，深吸气后屏住呼吸，检查者略施阻力，患侧桡动脉搏动减弱或消失为阳性。

五、诊疗计划：1、查血常规、肝肾功电解质、凝血四项，完善各项辅助检查。

2、给予脱水、活血消肿及营养神经药物。

3、积极术前准备，拟行银质针经皮骨骼肌松解术。

 

2013-06-09 09：00 主治医师查房记录

今随主治医师查房，患者仍诉腹痛，无明显缓解。郭涛主治医师详细询问病史和仔细体查病人后，认为目前患者病情特点如下：患者邓书云，男，45岁，因右手拇指及食指麻木10天入院，查体：T：36.6℃，P：79次/分，R：20次/分，Bp：117/60 mmHg。颈脊柱无侧凸，有后凸変直。前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出头晕和头颈痛加重。双枕颈部和肩胛骨背面的压痛点高度敏感；双锁骨上窝和背部压痛点均轻度敏感。颈脊柱X线常规摄片提示项韧带钙化。在上述压痛点上行强刺激推拿后，可使症状部分暂时减轻。腰脊柱外观无畸形。直腿弯腰指尖距地20cm有僵腰，直腿伸腰部分受限，两者均引出腰骶痛加重。直腿抬高左右各80°，均引出臀部不适和下肢后侧吊紧感。腰部X光片示腰椎骨质增生 。 根据病史、体查及辅查，郭涛主治医师认为目前主要诊断考虑：椎管外软组织损害性颈肩腰腿痛。需与以下疾病鉴别诊断：腕管综合征：腕管容积相对或绝对增加（腱鞘炎和肌

 

姓名 赵恒臣 姓别 男 年龄 床号 住院号

腱炎最常见），导致腕管内压力增加卡压正中神经产生一系列症状和体征称腕管综合征。腕管综合征体征在腕远端，神经根型颈椎病神经损害除手指，尚有前臂屈肌运动障碍，屈腕试验和Tinel征阴性。电生理检查有明显区别。胸廓下口综合征：包括前斜角肌综合征、肩锁综合征及肋锁综合征。是由先天性畸形、外伤瘢痕、骨痂或肿瘤压迫臂丛神经或锁骨下血管而出现的神经、血管症状。斜角肌收缩、增大胸腔压力（挺胸深吸气）及改变患侧上肢位置（过度外展肩部或向下牵引上肢）时，可诱发或加重症状。X-ray可发现颈肋、锁骨与第1肋骨间隙狭窄。锁骨下血管造影有助于诊断。Andson征阳性，即患者端坐，头略向后仰并转向患侧，深吸气后屏住呼吸，检查者略施阻力，患侧桡动脉搏动减弱或消失为阳性。故暂不考虑以上诊断。治疗上郭涛主治医师指示：完善术前准备及相关检查，拟行银质针经皮骨骼肌松解手术治疗。以上指示均遵照执行。

 

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颈椎病病历模板范文

 

病历编号，123456。

 

姓名，李华。

 

性别，男。

 

年龄，45岁。

 

职业，办公室职员。

 

主诉，颈部疼痛，颈部活动受限。

 

现病史，患者自述约半年前开始出现颈部疼痛，疼痛性质为钝痛，常伴有酸胀感。疼痛部位主要集中在颈椎部位，向肩部放射。活动颈部时疼痛加重，严重影响工作和生活。无头晕、恶心、呕吐等症状。未就诊前未进行任何治疗。

 

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。否认手术史。否认外伤史。

 

家族史，否认家族中有类似疾病史。

 

个人史，平素体格健康，无不良嗜好。

 

体格检查，患者面色红润，步态稳健。颈部活动受限，颈椎生理曲度减弱，压痛明显，叩击症阳性。生理反射、病理反射未见异常。肌力、肌张力正常。神经系统检查未见明显异常。

 

实验室检查，血常规、生化全面正常。

 

影像学检查，颈椎正侧位X线片示，C4/5、C5/6、C6/7椎间隙变窄，椎间盘高度减低，椎间盘轻度脱出。

 

诊断，颈椎病。

 

治疗方案，1. 休息，避免颈部过度活动；2. 热敷，缓解颈部肌肉疼痛；3. 物理治疗，如颈部按摩、理疗等；4. 药物治疗，如镇痛药、肌松药等；5. 如症状持续严重，可考虑手术治疗。

 

随访计划，患者需定期复诊，观察病情变化，及时调整治疗方案。建议患者避免长时间低头工作，避免颈部受凉。如症状加重或出现新的症状，应及时就诊。